22.01.2020 | HB-PMH | PA-28 | Châtel Saint Denis FR | Kollision mit Gelände

[teetwoten]

vor 45 Minuten schrieb Urs Wildermuth:

Stefan, also auf der anderen Seite der Pleiades, wenn mich nicht alles täuscht hat es da oben schon mal einen Unfall gegeben wo eine Maschine in IMC am Hügel hängen geblieben ist.

 

Du hast recht. Das scheint eine Teufelsecke zu sein. In Pléiades geriet 1983 eine Centurion in IMC als sie auf IFR wechseln wollte und mit einer Tanne kollidierte (https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/1117_d.pdf). Und genau auf der anderen Seite der Autobahn ging 2012 eine vollbeladene Saratoga in Tatroz runter wegen starker Turbulenz und weil etwas (zu) tief (https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/2195.pdf).

 

Stefan

 

Bearbeitet 24. Januar 2020 von teetwoten

[Parachutesj]

Für mich sieht es nicht wirklich nach Kontrollverlust in IMC aus. Anfangs der Track, in die CTR von Payerne eingeflogen (war wohl noch aktiv wenn die F18 dort später landen sollte?) und um Yverdons sieht es auch so etwas aus als wären sie um Wolken gekurvt. Spätestens danach, wenn man dem Track trauen kann mit Autopilot unterwegs. Von da unten bis LSGE ist es nicht mehr weit, langsam schon mal auf den Approach vorbereitet, abgelenkt und den Berg nicht gesehen. Dass es aber kein Feuer gab ist etwas verwunderlich, wobei die Bilder sehen schon so aus, als ob der Prop sich noch gedreht hat. 

Grundsätzlich hoffe ich, dass keiner der Piloten FI war bei den Wetterbedingungen mangels Alternate.

[HB-JAN]

vor einer Stunde schrieb Parachutesj:

Für mich sieht es nicht wirklich nach Kontrollverlust in IMC aus. 

Ich stimme dir zu. 

 

Die Webcam https://montpelerin.roundshot.com/ ergibt einen guten Überblick am Tag des Geschehens. 

 

Gruss Jan 

[DaMane]

vor 3 Stunden schrieb Urs Wildermuth:

Stefan, also auf der anderen Seite der Pleiades, wenn mich nicht alles täuscht hat es da oben schon mal einen Unfall gegeben wo eine Maschine in IMC am Hügel hängen geblieben ist.

Ich sag's ja schon immer: die ganze Schweiz ist voll von Luftfahrthindernissen....

 

Gruß

Manfred

[Dierk]

vor 55 Minuten schrieb HB-JAN:

Ich stimme dir zu. 

 

Die Webcam https://montpelerin.roundshot.com/ ergibt einen guten Überblick am Tag des Geschehens. 

 

Gruss Jan 

Der Unterschied 22.01. 17:10 Uhr und 23.01. 8:00 Uhr ist schon eindrücklich... 

[iprigger]

On 1/24/2020 at 8:03 PM, teetwoten said:

 

Du hast recht. Das scheint eine Teufelsecke zu sein. In Pléiades geriet 1983 eine Centurion in IMC als sie auf IFR wechseln wollte und mit einer Tanne kollidierte (https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/1117_d.pdf). Und genau auf der anderen Seite der Autobahn ging 2012 eine vollbeladene Saratoga in Tatroz runter wegen starker Turbulenz und weil etwas (zu) tief (https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/2195.pdf).

 

Stefan

 

hi stefan

 

naja, von teufelsecke würde ich noch nicht sprechen... da gibts diverse andere stellen mit mehr unfällen. die unfallberichte zeigen aber beide: mit wetter ist nicht zu spassen.

 

gruss

tobias

[iprigger]

On 1/24/2020 at 10:55 PM, Dierk said:

Der Unterschied 22.01. 17:10 Uhr und 23.01. 8:00 Uhr ist schon eindrücklich... 

hoi dierk,

 

naja, sind auch fast 13h zwischen den beiden aufnahmen... das ist meteorologisch gesehen eine relativ lange zeit.

 

tobias

[bhoeneis]

Die SUST hat soeben den Vorbericht veröffentlicht: https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/HB-PMH.pdf

 

Viel neues steht da nicht drin: "L'avion s'est écrasé dans une forêt." (Das Flugzeug ist in einem Wald abgestürzt.)

 

Ziel des VFR Flugs war offenbar Ecuvillens (LSGE), also nicht Sion (LSGS) wie zum Teil verbreitet wurde.

 

Gruss,

 Bernie

[cosy]

Der Schlussbericht der eidg. Untersuchungskommission ist erschienen (SUST_link).

spontane Gedanken:

- der 65 j. Pilot hatte in den 3 Monaten vor dem Unfall lediglich diesen Flug plus eine Zeit von 14 Minuten geloggt als Pilot. Das bedeutet, dass er in der Herbst/Wintersaison nichts geflogen ist, um dann gleich im tiefsten Winter einen Nachtflug zu machen (schwierig zu verstehen).

 

zum Bericht:

- Zur Auswertung des Fluges benutzte die SUST die FLARM - Datenspur (genauer als Radar, SSR) Der Kontrollflug im Nov. 2019 wurde auch als Nachtflug durchgeführt, dabei sei laut SUST ein Tablet - zur Flugdurchführung sehr intensiv genutzt worden. Die Performance war ok, aber sobald der Verlauf vom Geplanten abwich, sei er etwas weniger leistungsfähig gewesen.

Der Pilot mit seinem  Passagier hätten bereits in der Vergangenheit VFR-Night Flüge in der gleichen Konstellation (Pilot-Pax-flugzeug) absolviert.

- Der vorgängig geplante Flugweg (LSGE-ESEVA-NEMOS-LSGY-VEROX-LSGL-SOGAL-LSGT-FRI-LSGE) wurde auch auf dem Tablet aufgefunden. Dieser Flugplan hatte diese "Crew" früher bereits abgeflogen.

- Die SUST macht die Bemerkung, dass alle Reportings mit Ausnahme der Flugplätze reine IFR -Punkte sind.

- Der Pilot fliegt die geplante Strecke nach dem Start um 19:33 ab, der Durchflug der CTR PAY wird ihm verweigert, er ist aber bereits drinn auf 6100ft AMSL. Danach unterlässt er es, sich im FIC GE zu melden

- Bis Lausanne Blécherette fliegt er die geplante Strecke genau ab- zuletzt leicht tiefer. Danach fliegt er nicht SOSAL an, sondern folgt der Küste Richtung Vevey.Um 20:02 über Vevey 3800ft nimmt er Kurs auf LSGT (Rechts von der Autobahn) mit 120kt. mit konstant 3800ft bis zum Impact um 20:03 auf einer AMSL von 3888 ft.

Es werden Bäume beschädigt, die Insassen sind durch die Wucht sofort tot. Das ELT aktiviert sich, was die Rettung/Suche auslöst (SUST erwähnt explizit das Beacon- 121.500 Signal). Die REGA findet das Wrack dank Wärmekamera um 22:00.

 

- Die Dunst/Nebeldecke reichte bis 3300ft AMSL mit slant visibility, Wind schwach NE, keine Wolkenbildung. Im Dunst 1km Sicht, darüber 10km, T. auf 4000ft  6/-9°, Helligkeit 2.3% (in % Vollmondlicht)

- Der Bericht zitiert eine australische Statistik, wonach 50% der Todesfälle bei VFR-Night durch CFIT geschehen.

- Es wurden keine technischen Ursachen gefunden nach Analyde des Wrack (Motor, Zelle)

- SUST korrelierte Videoaufnahmen / Sound mit dem Flugweg aus dem FLARM und stellt fest, dass der Flug horizontal stabilisiert stattfand und der Motor normal funktionierte.

 

Schlussfolgerung SUST:

Die Untersuchung zeigte, dass die Nutzung eines elektronischen Tablet ein Verlust der Situation Avarness verursachen kann, welche eine Rolle gespielt hat in diesem Vorkommnis.

 

Mein Kommentar: Kommt bald ein Verbot, auf die Helfer zu gucken wie im Strassenverkehr? 

Aus meiner Sicht ist das primäre problem:

• Abweichung von der Planung, ohne die neue Safety-altitude zu ermitteln, zu verifizieren (z.B. Papier<->SD; dann: Quercheck zwischen zwei Piloten mit beides Night-VFR sollte gut funktionieren)
• Wenn ersteres nicht möglich ist: umkehren und den bereits erflogenen Flugweg zurück, evtl Sicherheitslandung in Lausanne (CAVOC) oder Sion (controlled, Pistenbeleuchtung, CAVOC)
• Fortsetzung des Sichtflug ohne dauernde Checks auf Sicht ('beleuchtete Autobahn, Fixpunkte..)

und das Tablet kann schlussendlich nichts dafür, dass es angeguckt wird.

 

Somit: NICHT die Wahl der Hilfsmittel ist falsch, sondern die Flugtaktik und das Vernachlässigen von basic rhules in der Flugdurchführung.

 

Schlechte Konklusion der SUST

L’accident est dû à une collision avec le sol sans perte de contrôle, en vol à vue de nuit, consécutive au maintien d’une altitude inférieure à celle du relief sur la route choisie.
L'enquête a établi que l’utilisation d’une tablette électronique peut entraîner une perte de conscience situationnelle qui a pu jouer un rôle dans la survenue et le déroulement de l’accident.

 

Sie machen einen Avis an die Flugschulen, der Mann ist aber 65 gewesen, als er starb. Flugschulen und seine Ausbildung..

 

Les résultats de l'enquête indiquent qu’un engouement du pilote à l’utilisation de moyens électroniques a probablement induit un sentiment erroné de facilité, en-traînant une perte de conscience situationnelle (situational awareness). À l’évi-dence, le pilote n’a pas vérifié si son altitude était suffisante pour le trajet de Vevey à Gruyères (LSGT).

 

Les aides électroniques modernes, telles que les tablettes, prennent de plus en plus d'importance dans la planification des vols et la navigation. Les pilotes de-vraient donc apprendre à utiliser ces aides pendant la formation au pilotage. Ce-pendant, il convient de relever que le vol à vue doit toujours s’effectuer en fonction de références visuelles avec le sol ou les plans d’eau.
En vol à vue de nuit, même par bonnes conditions météorologiques, il peut se produire des situations d’éclairage ou de luminosité qui rendent difficile la détection des obstacles. C'est pourquoi, afin d’obtenir une navigation sûre en vol à vue, il conviendrait d'enseigner et d’exercer des méthodes assurant la conduite du vol à l’aide de références visuelles également par conditions de visibilité difficiles. A cet égard, des aides techniques telles que les tablettes peuvent tout à fait apporter un soutien mais ne doivent pas être utilisées comme moyen principal de navigation.

 

Les aides électroniques modernes, telles que les tablettes, prennent de plus en plus d'importance dans la planification des vols et la navigation. Les pilotes de-vraient donc apprendre à utiliser ces aides pendant la formation au pilotage. Ce-pendant, il convient de relever que le vol à vue doit toujours s’effectuer en fonction de références visuelles avec le sol ou les plans d’eau.
En vol à vue de nuit, même par bonnes conditions météorologiques, il peut se produire des situations d’éclairage ou de luminosité qui rendent difficile la détection des obstacles. C'est pourquoi, afin d’obtenir une navigation sûre en vol à vue, il conviendrait d'enseigner et d’exercer des méthodes assurant la conduite du vol à l’aide de références visuelles également par conditions de visibilité difficiles. A cet égard, des aides techniques telles que les tablettes peuvent tout à fait apporter un soutien mais ne doivent pas être utilisées comme moyen principal de navigation.

[Michi Moos]

Zur Unfallursache gebe ich dir absolut Recht, hier hat einfach einer verschlafen, den neuen Flugweg mit Höhenprofil zu prüfen. Wurde im NVFR angeschaut, viel neues lernen kann ich damit nicht. 

 

Das Tablet Thema versteh ich hingegen eher so, dass wir den Umgang mit elektronischen Helferlein erlernen müssen. Ein Verbot wird es sicher nicht geben, wo soll ich denn bitte alle Karten überhaupt noch in Papierform kriegen? Das Tablet ist mittlerweile sowohl VFR als auch IFR für mich *das* zentrale Gerät. Von Flugvorbereitung, Routenplanung, Flugplan, Briefing, Durchführung und Debriefing. 

 

Persönliche Anmerkung: 

Ich hab bei meinen ersten Flügen vor vielen Jahren mit Tablet gemerkt, dass meine "Head Down" Zeit massiv höher ist, wenn ich nicht bewusst davon weg gehe und natürlich die Bedienung der jeweiligen App sehr gut kenne. Obwohl man ja auf Karten wesentlich länger schaut für die reine Position mit Kreuzpeilung oder ähnlichem, bindet das Tablet so viel Aufmerksamkeit für grundsätzlich unnötige Dinge.

Dasselbe habe ich auch schon bei Pilotenkollegen bemerkt. Auch der Drang, irgendwie möglichst präzis auf einem imaginären Strich zu fliegen ist gross, à la "Children of the Magenta Line"

Meine Vermutung; die hier verunglückte Crew war ziemlich auf dem Trip, das ist einfach im Bericht diplomatisch formuliert worden. 

 

[teetwoten]

Ich bedaure, dass die SUST auf einen Punkt nicht eingegangen ist, welchen ich am 24. Januar 2020 bereits gepostet habe (https://www.flightforum.ch/board/topic/102625-22012020-hb-pmh-pa-28-châtel-saint-denis-fr-kollision-mit-gelände/?do=findComment&comment=998292). Offenbar war der links sitzende Pilot der fliegende, weshalb er die Autobahn links unter sich haben wollte und damit rechts von ihr flog. Wäre der rechts sitzende Pilot der fliegende gewesen und hätte dieser die Autobahn rechts von sich gelegt, so wäre er möglicherweise nicht mit dem Gelände kollidiert. Nachts über einer gut befahrenen Autobahn zu fliegen in einer Höhe über allfälligen Hochspannungsleitungen kann einem schon das Gefühl geben, keinen Hindernissen zu begegnen. Fliegt man jedoch etwas neben ihr, so fällt diese "Sicherheit" weg und an der fraglichen Stelle war diese rechts von der Autobahn besonders tücksich, weil dort eine Bergflanke an der Autobahn vorbeizieht.

 

Was die Tablet-Fliegerei betrifft, bin ich vor allem deshalb in grosser Sorge, weil man sich hier auf Massen-Hersteller wie Apple vertraut und sich den Launen der Digitalisierung aussetzt, wie zB Verweigerung des Touch-Screen auf einen Touch zu reagieren. Hinzu kommen die Hardware-Limiten, wie zu heissem Bildschirm, welcher plötzlich schwarz wird und nur noch ein Thermometer anzeigt. Natürlich hat man mindestens ein zweites Tablet dabei, aber bis dieses aufgestartet und programmiert ist, ist man bereits am Boden, wenn das Thermometer im (IFR-) Anflug plötzlich kommt.

 

Ich frage mich auch, ob die beiden zB AirNavPro benutzten. Diese App zeigt einem sowohl im 2D- wie auch im 3D-Mode die Hindernisse, die vor einem liegen. Man kann die Gebiete sogar rot erschenen lassen, welche höher liegen als die eigene Flughöhe.

 

Das Hauptproblem dürfte aber tastächlich darin gelegen haben, dass sie spontan von der geplanten Route abwichen ohne sich über die Hindernisse links und rechts der Autobahn ausreichend Rechenschaft gegeben zu haben.

 

Stefan

 

[Michi Moos]

vor 10 Stunden schrieb teetwoten:

Was die Tablet-Fliegerei betrifft, bin ich vor allem deshalb in grosser Sorge, weil man sich hier auf Massen-Hersteller wie Apple vertraut und sich den Launen der Digitalisierung aussetzt, wie zB Verweigerung des Touch-Screen auf einen Touch zu reagieren. Hinzu kommen die Hardware-Limiten, wie zu heissem Bildschirm, welcher plötzlich schwarz wird und nur noch ein Thermometer anzeigt. Natürlich hat man mindestens ein zweites Tablet dabei, aber bis dieses aufgestartet und programmiert ist, ist man bereits am Boden, wenn das Thermometer im (IFR-) Anflug plötzlich kommt.

Ein Produkt wie das iPad mit Hard- und Software von Grund auf für ein Mikro-Kundensegment neu zu entwickeln und dann die Apps umzuschreiben ist wahrscheinlich preislich nicht gerade zielführend. Grösste Änderung wäre IMHO, dann steht Garmin drauf und das Gerät kostet "zertifiziert" 10k anstatt jetzt <1k. Zudem muss ich sagen, dass ich seit Jahren keine Hitze-Probleme mehr hatte. Die Hauptschuld damals geb ich den Apps, die wohl nicht gerade sparsam mit CPU Leistung umgingen --> Hitze Entwicklung und schlechte Kühlung. Hattest du das jemals wieder?

Auf jeden Fall muss das zweite Gerät vorbereitet sein. Ich gleiche den Flugplan jeweils am Boden kurz ab, so lange es noch Internet gibt. Dann ist der Umstieg in der Luft relativ schnell machbar. Wenn ich alleine flieg, ist das Backup eh nur ein Telefon, das mir halt z.B. die Approach Plates anzeigt. Selbstverständlich ist der Final Approach in IMC ein denkbar ungünstiger Ort für einen Ausfall / Wechsel.

Wenn hier aber zwei Tablet Nerds unterwegs waren, hatten sicher beide eines voll programmiert vor der Nase. 

 

vor 10 Stunden schrieb teetwoten:

Ich frage mich auch, ob die beiden zB AirNavPro benutzten.

Das wär echt interessant zu wissen. Foreflight kann das auch, sogar mit synthetic vision wenns Freude macht... Ich meine, SkyDemon hat sowas sicher auch? Wurde einfach die verfügbare Funktion nicht genutzt? Würde wieder für den SUST Punkt "Ausbildung" sprechen. 

[teetwoten]

@Michi Moos Ja Sicherheit kostet halt etwas und oft wird damit dann gleich übertrieben. Wenn die populären Tools (zB Apple, Android, Microsoft, uam) doch nur etwas zuverlässiger funktionieren würden, dann hätten nicht nur die Fluganwender etwas davon, sondern alle anderen Nutzer eben auch.

 

Das Hitzeproblem, das ich immer wieder erlebe, wenn ich nicht speziell aufpasse, ist einfach die Sonneneinstrahlung auf den Bildschirm. Man muss das Tablet ständig in den Schatten legen, damit das nicht passiert. Hier wäre es schön, wenn vor dem schwarzen Bildschirm mit dem Thermometer eine Warnung käme, damit man es dann noch aus der Sonne nehmen kann, wenn man sich gerade in einem Anflug befindet....

 

Stefan

 

[cosy]

14 hours ago, Michi Moos said:

dass wir den Umgang mit elektronischen Helferlein erlernen müssen. Ein Verbot wird es sicher nicht geben, wo soll ich denn bitte alle Karten überhaupt noch in Papierform kriegen? Das Tablet ist mittlerweile sowohl VFR als auch IFR für mich *das* zentrale Gerät.

/Ironie ON

Ja natürlich, das sehe ich auch so. Der Satz mit dem Verbot ist eher daran geschuldet, dass mir meine Grossmutte beibrachte, als ich als kleines Kind Angst vor Geistern, Getöse im Sturm und anderen virtuellen Eindrücken hatte, dass man das, wovor man Angst hat- ansprechen soll, einen Namen geben, ein Gesicht geben.

 

Nun, die Translation von so einer "Bauernregel" äussert sich in stark untermalten Bemerkungen bezüglich der befüchrteten weiteren Entwicklung von Hindernissen zur "Eliminierung der zivilen, privaten Grassroot-GA".

 

So, jetzt gehts mir ein Quentchen besser (Pascal Balet, Bex sagte einmal, dass das BUWAL die Wälder schützt, das Finanzdepartement die Banken und Spargelder, der Heimatschutz unsere Denkmäler und Erinnerungen. Einzig das BAZL versucht seit Jahren, die private Fliegerei zu eliminieren)

/Ironie OFF

[robfly]

vor 14 Stunden schrieb teetwoten:

 

 

Ich frage mich auch, ob die beiden zB AirNavPro benutzten. Diese App zeigt einem sowohl im 2D- wie auch im 3D-Mode die Hindernisse, die vor einem liegen. Man kann die Gebiete sogar rot erschenen lassen, welche höher liegen als die eigene Flughöhe.

 

Das Hauptproblem dürfte aber tastächlich darin gelegen haben, dass sie spontan von der geplanten Route abwichen ohne sich über die Hindernisse links und rechts der Autobahn ausreichend Rechenschaft gegeben zu haben.

 

Stefan

 

Das habe ich mich auch gefragt. Also nicht spezifisch wegen AirNavPro, sondern, dass sie doch, wenn sie schon Tablets verwendet haben, durch die Terrain- und Hinderniswarnfunktion hätten gewarnt werden müssen. 

Und wenn man schon die Route ändert, sollte man doch erst recht auf Hindernisse und Lufträume achten. Wenn ich in den Bergen während eines Fluges die Route spontan ändere, dann schalte ich meistens Synthetic Vision ein, womit ich nicht nur die Höhe des umliegenden Geländes sehe, sondern auch alle Seile und Leitungen direkt in Flugrichtung.

 

Robert

[Urs Wildermuth]

vor 23 Stunden schrieb cosy:

Schlussfolgerung SUST:

Die Untersuchung zeigte, dass die Nutzung eines elektronischen Tablet ein Verlust der Situation Avarness verursachen kann, welche eine Rolle gespielt hat in diesem Vorkommnis.

 

Schaut so aus wie wenn hier wieder mal das Kind mit Bad in der Kanalisation landet. Hoffen wir, das gibt nicht wieder einen Präzedenzfall wie die HB-PRE....

 

Ich denke solche Pauschalurteile nutzen nicht viel. Es müsste eher darauf hingewiesen werden, wie die negativen Effekte verhindert werden können. Und dazu braucht es schlicht Training und Routine. Das war hier wohl eines der gröberen Probleme.

 

VFR heisst klar, Rausschauen. Aus. Head down sollte auf ein Minimum beschränkt werden. ABER:

 

In der Nacht nutzt das nicht viel, wenn man auf einen unbeleuchteten Berg losfliegt. Im Gegenteil, die Problematik wird noch verschärft in einer Situation wie dieser, wo ein Hindernis in solcher Nähe zu einer Landmarke wie der Autobahn besteht. Heisst, die Mindesthöhen in den Gebieten muss klar vorher ermittelt und jederzeit präsent sein. Eine Moving MAp kann dabei hilfreicher sein als Papier, vor allem nachts. Was mich in der Hinsicht umtreibt ist vor allem:

- Die meisten Planungsprogramme die In Flight Genutzt werden, haben Terrain Warnungen. Viel interessanter wäre gewesen herauszufinden, was hier genutzt wurde und warum diese Warnungen nicht angesprochen haben.

 

Ich nutze zwar "noch" kein Tablett zur Navigation sondern nur zur Planung und als EFB, aber das alte GPS695 zur Ergänzung als Moving Map, dieses aber hat deutliche Terrainwarnungen. Wie man die übersehen kann, wäre mir schleierhaft.

 

 

Dazu kommt:

- In der heutigen Zeit sind Moving Maps eigentlich ein Muss. Die komplexe Luftraumstruktur und die dadurch nicht mehr rein terrestrisch abdeckbaren Routen sind dabei wohl ein Hauptfaktor, wieso man mit Karte und Griffel nicht mehr weiter kommt. 

- Ein gewisser Head Down Effekt kann durchaus eintreten, vor allem wenn die Tabletts auf den Knien gehalten werden. Das kann man aber mit einer entsprechenden Halterung ändern, sei es am Steuerrad oder aber noch besser mit einer Einbauhalterung.

- Es ist völlig weltfremd in der heutigen Zeit nun darauf zu bauen, die Nutzung von Tabletts in Flugzeugen zu verbieten bzw einzuschränken. Die Frage ist eher, wie bei den heutigen Möglichkeiten viele der Funktionen im Panel besser integriert werden können. Auch ich stelle mir oft die Frage, wieso neben einem vollen G1000 und ähnlichen Cockpits dann noch ein Tablett mitkommt, welches das gleiche nochmal anzeigt. Da kann der Ablenkungseffekt schon profund sein. Andererseits ist eine gute und sinnvolle Integration im Panel eben durchaus auch ein Sicherheitsfaktor.

 

Was den Nutzen von IFR Waypoints betrifft, das mache auch ich so wenn immer möglich (geht nicht immer). Anstatt das zu monieren, müsste man mal die Gründe anschauen. Diese sind recht einfach: Die Waypoints sind in den bordgestützten Geräten sehr viel einfacher zu finden, als wenn man eigene "abspitzt". Viele sind so gelegen, dass man sie terrestrisch gut erkennen kann.

 

Was hier viel eher ein Problem war, ist wohl, dass die geplante Route nicht nachgeflogen sondern davon abgewichen wurde, ohne dass das Höhenprofil angepasst wurde. Da nutzt die gesamte Elektronik nichts.

 

 

vor 15 Stunden schrieb teetwoten:

Offenbar war der links sitzende Pilot der fliegende, weshalb er die Autobahn links unter sich haben wollte und damit rechts von ihr flog. Wäre der rechts sitzende Pilot der fliegende gewesen und hätte dieser die Autobahn rechts von sich gelegt, so wäre er möglicherweise nicht mit dem Gelände kollidiert. Nachts über einer gut befahrenen Autobahn zu fliegen in einer Höhe über allfälligen Hochspannungsleitungen kann einem schon das Gefühl geben, keinen Hindernissen zu begegnen. Fliegt man jedoch etwas neben ihr, so fällt diese "Sicherheit" weg und an der fraglichen Stelle war diese rechts von der Autobahn besonders tücksich, weil dort eine Bergflanke an der Autobahn vorbeizieht.

 

Jup, das macht sehr viel Sinn und ich erinnere mich an die Diskussion.

 

vor 15 Stunden schrieb teetwoten:

Hinzu kommen die Hardware-Limiten, wie zu heissem Bildschirm, welcher plötzlich schwarz wird und nur noch ein Thermometer anzeigt. Natürlich hat man mindestens ein zweites Tablet dabei, aber bis dieses aufgestartet und programmiert ist, ist man bereits am Boden, wenn das Thermometer im (IFR-) Anflug plötzlich kommt.

 

Mit meinen Adroid tabletts von Samsung hatte ich das noch nie. Im Gegenteil, ich erinnere mich lebhaft an eine Situation, in der alle 2 Garmin Geräte (Eingebautes 430W und 495 damals) über dem Allgäu plötzlich keine Position mehr hatten, das Samsung Tab hingegen (ein uraltes erste Geneartionen Tab) mit PocketFMS drauf nach wie vor locker weitermachte.

 

 

[cosy]

14 minutes ago, Urs Wildermuth said:

die Problematik wird noch verschärft in einer Situation wie dieser, wo ein Hindernis in solcher Nähe zu einer Landmarke wie der Autobahn besteht. Heisst, die Mindesthöhen in den Gebieten muss klar vorher ermittelt und jederzeit präsent sein. Eine Moving MAp kann dabei hilfreicher sein als Papier, vor allem nachts. Was mich in der Hinsicht umtreibt ist vor allem:

Absolut!  Wie recht Du hast, denn...

 

die Experten, welche die SUST beraten, haben eventuell noch nicht herausgefunden,

 

• dass Papier im Dunkeln nicht von selbst leuchtet
• dass man in N-VFR (oder VFR-Night) nur etwas sieht draussen, wenn das Cockpit maximal DARK ist
• eine fuchtelnde Taschenlampe verringert die Awareness, egal ob es die eigene linke Hand ist oder die Hand des PAX rechts von mir..
• nebst Karte müsste ich ja auch AIP-Blätter griffbereit haben... wenn einem die Scheisse reitet, ist das richtige Blatt bestimmt nicht im Kniebrett

Wir alle wissen, wie wertvoll ein elektronischer Helfer ist, ich bin schneller besser informiert und habe einen grösseren Handlungsspielraum , s.grosse Informationstiefe und fühle mich dadurch besser im Stress,

weil ich

• dank Information retrieval mehr Handlungsspielraum habe
• Vieles in sehr kurzer Zeit vorbereitenkann bei ungeplantem Flugverlauf (Frequenzen, Pisten, Höhen, Lufträume.., Kurs, Distanzen..)
• Ich kann mich schneller wieder den Prioritäten widmen
• Ich habe eher das potential zu intellektuellem multitasking

Aber es muss klar sein, dass

- ich mit Bestimmtheit sofort feststelle, wenn die Information falsch/veraltet/unpräzise ist (GPS..)

- ich das Gerät/ die SW besstens behersche (so wie die Funktionen beim Autofahren, oder etwa der Wecker am Bett)

-jederzeit mit einem Totalausfall zu rechnen ist

 

Darum wäre die beste Empfehlung:(denke ich)

- die heute "geprüften" Skills im educational Training" oder update training dahingehend abändern, dass man ein NAV-Szenario in diesem Sinne abarbeitet, aber mit einsatz der el. Helferlein unter Zeitdruck, um die Beherschung der Mittel zu bestätigen oder den Kandidaten für einen "refresher" zu empfehlen.

 

Dass jeder VFR-Pilot mit Karte, Kompass, Uhr und dem Arschsensor navigieren können muss, übt man sowieso ständig in der Schulung , und jeder FI ist darauf aus..

Bearbeitet 23. Dezember 2021 von cosy

[Dierk]

Am 22.12.2021 um 14:13 schrieb cosy:

Der Schlussbericht der eidg. Untersuchungskommission ist erschienen (SUST_link).

spontane Gedanken:

- der 65 j. Pilot hatte in den 3 Monaten vor dem Unfall lediglich diesen Flug plus eine Zeit von 14 Minuten geloggt als Pilot. Das bedeutet, dass er in der Herbst/Wintersaison nichts geflogen ist, um dann gleich im tiefsten Winter einen Nachtflug zu machen (schwierig zu verstehen).

 

Habe gerade den Schlussbericht auch gelesen.

 

Zunächst: er hatte in den letzten 90 Tagen vor allem Nachtflug geloggt (1,5 Stunden) und die 16 min Tagflug. In 16 min macht man 3x die Platzrunde…

 

Als kritikwürdig sehe ich:

 

- ungeeignete Flugplanung

 

1. die Flugplanung hat den Piloten nicht davor bewahrt, unangemeldet in den geschützten und aktiven Luftraum der Militärbasis Payerne einzudringen. Trotz Tablet. Trotz Passagier, der ebenfalls Pilot mit NVR war. Ein Armutszeugnis.

 

2. der Flugplan mit haufenweise IFR Punkten und direktem Überflug von drei fremden Flugplätzen sowie Überqueren von Hügelketten. Dieser Flugplan setzt eine hohe Flughöhe über Grund voraus, um nicht in Platzrunden einzufliegen oder mit Terrain zu kollidieren. Nachts relativ hoch über Grund fliegen zu müssen trübt aber das „touristische Erlebniss“, weshalb während dem Flug die Tendenz entstehen könnte, doch tiefer zu fliegen als die initialen 6000 Fuss. Man will doch von oben den Eishockeyspielern beim Goalen zusehen können, nicht? Dann: der Rückflug quer über Land nach Gruyère ist natürlich viel langweiliger und von der Orientierung her möglicherweise schwieriger als an der überaus grosszügig beleuchteten Küste des Genfer Sees entlang zu cruisen. Dort kann man einfach der Autobahn folgen bzw. sogar seitlich versetzt auf fast gleicher Höhe wie dieser fliegen (über dem See). Entsprechend toll ist die Sicht für den Piloten, wenn man dort von 6000 ft auf 4000 ft absinkt. Wenn man dann aber mit der Autobahn nach Norden in Richtung Châtel-Saint-Denis abbiegt, gibt es eben sowohl westlich als auch insbesondere östlich der Autobahn Geländeerhöhungen. Die Autobahn führt in einem Kessel auf die Hochebene hinauf, selbst wenn man der Autobahn hätte folgen wollen ohne nach Osten die deutlich höhere Hügelkette zu queren, wäre es ratsam gewesen, die Flughöhe auf mindestens 4500-5000 ft zu erhöhen, deutlich höher natürlich bei direktem Weg nach LSGT (es ist mir aber völlig schleierhaft, wie man von 4000 ft Ausgangshöhe mit einer PA-28 nachts eine solche Route fliegen will, es gibt dort Hindernisse wie den Moléson, ein über 2000 m hoher Berg, man müsste rasch auf 9000 ft steigen). Der Pilot hat seine Flughöhe jedoch unverändert tief bei ca. 4000 ft belassen. 
 

Schliesslich: der Autopilot konnte die Höhe gar nicht halten. Diese musste manuell gehalten (und kontrolliert) werden.

 

Weil der Pilot links sitzt, könnte seine Aufmerksamkeit möglicherweise auf „alles was links zu sehen ist“ fokussiert gewesen ist, bzw. auf „alles, was überhaupt zu sehen ist“, rechts dürfte einfach nur schwarz gewesen sein, wie bei unbebauten Hügelketten üblich.

 

Schade, dass im Bericht nur pauschal von Tablet gesprochen wird, dessen Betrachtung die Augen blendet. Es wäre schon interessant gewesen, zu erfahren, ob erstens die Software im Nachtmodus lief, so dass die Betrachtung weniger stört als eine Karte mit einer roten Lampe anzuleuchten, ob zweitens die Software über ein Terrainmodell verfügte, ob drittens dieses angezeigt wurde, und viertens eine Terrainwarnung eingeschaltet war, die fünftens akustisch über eine Anbindung an das Headset ausgegeben wurde.

 

Ich vermute, der Anfang der Fehlerkette war die Wahl einer für den Nachtflug ungeeigneten Moving Map oder die Unfähigkeit der Beteiligten, die Moving Map in den passenden Modus zu schalten und die akustischen Warnungen einzubinden. Danach gibt es freilich noch viele Käsescheibchen mangelnden situativem Bewusstseins. 

 

Was nicht thematisiert wurde: vielleicht hat gerade die Anwesenheit eines 2. NVR Piloten als Pax den steuernden Piloten in Sicherheit gewogen, nach dem Motto: die Kontrolle des rechtsseitigen Luftraums kann ja der PAX-Pilot übernehmen.

 

Edit: da er nach Payerne keinen Kontakt mit Geneva Info aufnahm, frage ich mich, ob überhaupt ein Flugplan aktiviert wurde.

Bearbeitet 25. Dezember 2021 von Dierk

[spornrad]

1 hour ago, Dierk said:

1. die Flugplanung hat den Piloten nicht davor bewahrt, unangemeldet in den geschützten und aktiven Luftraum der Militärbasis Payerne einzudringen. Trotz Tablet. Trotz Passagier, der ebenfalls Pilot mit NVR war. Ein Armutszeugnis.

Genau und sehr seltsam dass die SUST diesen Punkt nur aufzählt, aber nicht weiter diskutiert. Ich finde das ist ein starker Hinweis darauf, dass der Pilot eben weder seine Flugplanung noch seine Flugüberwachung mit Moving Map beherrscht hat. Was sich dann nochmal fatal bei der Wahl der falschen Höhe Richtung Bulle zeigt.

Ebenso fragwürdig finde ich, wenn einer NVFR Überland ohne Kontakt zu FIS rumschüsselt. Auch ein Zeichen von nicht verstandenem situativem Risiko, finde ich. Und auch das wird nur lapidar erwähnt, ohne Kommentar.

 

Die SUST schreibt etwa:

 

"Er war ein Fan und Nutzer von Tablet-Computern für die Flugplanung und -verfolgung. Der Pilot nutzte auch einen Flugsimulator. Diese Begeisterung der Nutzung elektronischer Hilfsmittel führte wahrscheinlich zu einem falschen Gefühl der Sicherheit und zu einem Verlust des Situationsbewusstseins (situational awareness) sowohl beim Piloten als auch beim Passagier. Offensichtlich hat der Pilot nicht überprüft, ob seine Flughöhe für die Strecke von Vevey nach Gruyères (LSGT) ausreichend war..."

und dann am Schluss:

"Die Untersuchung ergab, dass die Nutzung eines Tablet-Computers zu einem Verlust an Situational Awareness führen kann, der hier eine Rolle bei der Entstehung und dem Verlauf des Unfalls gespielt haben könnte"

 

Das ist m.E. eine extrem seltsame, eigentlich lächerliche Bewertung. Der Pilot hat seine Flugplanung und -verfolgung eben einfach nicht beherrscht, und konnte offenbar weder die Vermeidung einer aktiven militärischen Kontrollzone noch eine sichere Flughöhe über Geländeprofil sicherstellen.

Das liegt nicht an der Nutzung von elektronischen Hilfsmitteln, sondern an einer mangelnden Beherrschung dieser Hilfsmittel durch den Piloten. Völlig wurscht ob im Tablet, im Panel oder aus Papier auf dem Kniebrett, wobei das Tablet dem Papier in mehrfacher Hinsicht überlegen ist, wenn man es denn bedienen kann und versteht.

Dazu passt auch, dass die Sust auf Tablet /Simulator rumreitet, aber keine Hinweise auf die verwendete Software oder zumindest deren Features gibt.

Gruss

Bearbeitet 25. Dezember 2021 von spornrad

[cosy]

3 hours ago, Dierk said:

Edit: da er nach Payerne keinen Kontakt mit Geneva Info aufnahm, frage ich mich, ob überhaupt ein Flugplan aktiviert wurde.

Edited 2 hours ago by Dierk

sehr  gute Frage:

2 Möglichkeiten:

wenn nein,  dann wäre das ganze von der Dramatik her wenigstens schlüssig, aber der Flug illegal (FLP obligatorisch)   und dadurch dieses Faktum im Bericht zu verschweigen eigentlich mehr als nachlässig.

wenn ja: was hat dann die ZH INFO mit ihm kommuniziert (verlohren oder vergessen  ?? )  und warum findet die COM im Bericht NULL Erwähnung ?

das ist eind Schlüsselstelle,  und ein aufmerksamer Lotse hättte diesen fatalen Fehler des Piloten mit 2 Sätzen verhindert und 2 Leben retten können ?!

 

wirklich fragwürdig,  dieser Bericht.

[spornrad]

Total absurd wird der Bericht der SUST übrigens bei der Empfehlung S. 10 unten:

"Afin de minimiser les risques, les écoles de pilotage devraient, lors de la formation au vol de nuit, sensibiliser les pilotes aux problèmes liés à l'utilisation d'aides techniques modernes telles que les tablettes et rappeler que la conduite d'un vol VFR de nuit doit toujours être assurée en fonction de références visuelles"

Frei:

Um die Risiken zu minimieren sollen die Pilotenschulen in der Nachtflugausbildung die Piloten auf die Problematik der Nutzung von modernen Hilfsmitteln wie Tablets sensibilisieren und daran erinnern, dass die Durchführung von Nachtflügen VFR immer mit Hilfe visueller Referenzen gesichert werden muss

 

Das ist jetzt wirklich hanebüchener gefährlicher Unsinn. Einen CFIT unter NVFR über unbeleuchtetem Gelände kann man eben nur vermeiden durch penible Flugplanung (inkl. Höhe) in Verbindung mit penibler lateraler Positionsübewachung während des Flugs, am besten eben mit GPS/Moving map. Mit visueller Referenz sieht man das schwarze Gelände nicht! Recipe for disaster, diese Empfehlung.

NVFR tief über bergigem Gelände ohne GPS-Hilfe und Radarunterstützung durch FIS ist Harakiri.

Die SUST empfielt hier doch tatsächlich, einen der Hauptgründe für diesen Unfall als Standardverfahren zu lehren...

 

Ich glaube, die meinen eigentlich was ganz anderes. Sie meinen, dass sich dieser Pilot aufgrund seiner Gadgets viel zu sicher gefühlt hat. Kein Risikobewusstsein. Keine genaue 3D Flugplanung inkl. Höhe pro Abschnitt gemacht, durch CTR Payerne durchgeeiert, schon dort von der Planung massiv abgewichen, dann kein FIS Kontakt = Verzicht auf RADAR, dann spontane massive Abweichung vom Flugplan für den touristischen letzten Flug überm Genfersee, dann Flug Richtung schwarze Berge und sich dabei auf visuelle Referenzen verlassen (Autobahn)...

 

Dann sollen sie aber nicht solchen Unsinn schreiben, sondern genau das: fehlendes Risikobewusstsein (von mir aus mit Gadgets).

Gruss

Bearbeitet 26. Dezember 2021 von spornrad

[Andy_Fly2Sky]

Am 23.12.2021 um 13:04 schrieb Urs Wildermuth:

Auch ich stelle mir oft die Frage, wieso neben einem vollen G1000 und ähnlichen Cockpits dann noch ein Tablett mitkommt, welches das gleiche nochmal anzeigt.

Das Frage ich mich auch. Sieht wahrscheinlich auf Instagram besser aus...

 

 

[Flieger-Chrigel]

vor 15 Stunden schrieb spornrad:

Ebenso fragwürdig finde ich, wenn einer NVFR Überland ohne Kontakt zu FIS rumschüsselt.

Dazu wird man aber öfters mal gezwungen, da FIC früh Feierabend macht. 

[spornrad]

1 hour ago, Flieger-Chrigel said:

17 hours ago, spornrad said:

Ebenso fragwürdig finde ich, wenn einer NVFR Überland ohne Kontakt zu FIS rumschüsselt.

Dazu wird man aber öfters mal gezwungen, da FIC früh Feierabend macht. 

Das wär doch jetzt mal eine echt spannende Aufgabe für die SUST gewesen, zu klären und im Bericht zu beschreiben, ob und von wem der bei seinem Nachtflug Radarunterstützung hätte erhalten können. GVA approach vielleicht?

[Andy_Fly2Sky]

VFR-RAC 4-3-2
Für Sichtflüge bei Nacht muss auch im Luftraum G und E eine Funkverbindung auf dem entsprechenden Flugverkehrsdienst-Funkkanal hergestellt und aufrechterhalten werden, sofern ein solcher verfügbar ist.

 

Auch wenn er bei einer Radar Frequenz von GVA gewesen wäre, hätte er nicht damit rechnen können das ihn der Controller auf die Höhe aufmerksam gemacht hätte. Das hängt sehr davon ab ob der ATC Sektor Kapazität hat, um da ein Auge darauf zu werfen.

 

Betreffend ATC Flugplan öffnen können wir in der Schweiz in einem solchen Falle froh sein, das SAR auch funktioniert wenn der ATC Flugplan nicht aktiv geöffnet wird, und automatisch «scharf» wird wenn EOBT erreicht wird. (Darum ist es auch wichtig nicht benötigte Flugpläne umgehend zu CNL).