1.1.2020 | TG926 | Thai A359 HS-THF | EDDF | Unstable Approach + Go Around below Glideslope

[conaly]

http://avherald.com/h?article=4d1e782d&opt=0

https://www.aero.de/news-33735/Airbus-A350-im-Tiefanflug-auf-Frankfurt.html

 

Ein Thai A350-900 auf dem Flug TG926 Phuket - Frankfurt ist im Anflug auf Bahn 7R bei ca. 7NM vor der Bahn bis auf 800ft AGL gesunken (ca. 240m auf Höhe Rüsselsheim) und damit deutlich unterhalb der vorgesehenen 2200ft für einen 3° ILS-Anflug an der Stelle. Der Anflug wurde abgebrochen und ein Go-Around initiiert. Der zweite Anflug und die Landung erfolgten normal. Flugprofil aus FR24 für die beiden Anflüge:

 

 

Wetter hatte wohl keinen Einfluss. Es war zwar schon dunkel, aber CAVOK:

EDDF 011820Z 06008KT CAVOK 01/M01 Q1032 NOSIG=
EDDF 011750Z 05008KT CAVOK 00/M02 Q1032 NOSIG=

 

Die BFU hat die Untersuchung aufgenommen, Daten aus Flugschreiber und Stimmenrekorder wurden dazu beschlagnahmt.

 

--------------------

 

Hab die Daten aus FR24 auch mal in Google Earth geladen (und etwas angepasst, da FR24 wohl etwas ungenau arbeitet und eine niedrigere Höhe anzeigt, als Avherald berichtet). Rot ist der erste Anflug mit Go Around auf ca 800ft über Rüsselsheim, grün der zweite, normale Anflug:

 

 

 

 

 

Auch wenn die FR24-Daten nicht komplett akkurat sind: Erschreckend, wie steil es runter ging. In anderen Foren wird spekuliert, dass die den Glideslope von oben abfangen wollten und dann vermutlich deutlich durch den GS durchgerauscht sind. Die müssen da mit ungefähr 3000ft/min runter sein, da wäre in der Höhe nach weniger als einer Minute Schluss gewesen und der Einschlag mitten im Stadtgebiet von Rüsselsheim.

 

Ich frag mich, was da schief gehen konnte. Müssten da nicht EGPWS und die Glideslope-Warnung schon deutlich früher Alarm schlagen? Defekt an der Maschine war vermutlich nichts, der Rückflug ging noch am selben Abend raus, wenn auch mit 90min Verspätung.

[bhoeneis]

vor 7 Stunden schrieb conaly:

da FR24 wohl etwas ungenau arbeitet und eine niedrigere Höhe anzeigt

 

Das dürfte mit den Unterschieden der Höhenmessungen aufgrund statischem Luftdruck (mit aktuellem QNH bzw. Standarddruck 1013.25 hpa) einerseits und genaueren Koordinaten (z.B. GPS) andererseits zusammenhängen.

 

Soweit mit bekannt ist, zeigt FR24 die aus dem Standarddruck berechneten Höhen an, die vom Transponder übermittelt werden. Diese sind je nach aktuellem Luftdruck unterschiedlich (je grösser die Abweichung vom Standarddruck, desto ungenauer). 

 

Gruss,

 Bernie

 

[FalconJockey]

Mal abwarten was die BFU im Vorbericht schreibt. Es gibt für solch verhunzte Anflüge verschiedene Möglichkeiten...

[Lars J.]

Dann bring doch Beispiele.

 

So was sollte/dürfte nicht vorkommen.

[Heimchen]

vor 17 Minuten schrieb Lars J.:

Dann bring doch Beispiele.

 

So was sollte/dürfte nicht vorkommen.

 

Nicht mal ein Bitte....  Das kann mein kleiner Sohn besser...

 

Der Luftdruck war schon ziemlich hoch, dass könnte eine Rolle gespielt haben...

[FalconJockey]

Offensichtlich passiert das aber nach einem Flug mit einer Dauer von 11 oder 12 Stunden mit einer Ankunftszeit um 2 oder 3 Uhr morgens, Körperzeit - das ist genau der Tiefpunkt der menschlichen Leistung. Das soll keine Entschuldigung sein, nur eine Erklärung.

 

Kann sein, dass sie einen falschen glideslope von oben erwischt haben, oder sie wollten den GS von oben anschneiden, sind aber zunächst mit LOC und VS geflogen, um auf die richtige Höhe zu kommen, dann wurde vergessen, von LOC zu APP zu wechseln. War der Autopilot aktiviert? Wurde von Hand geflogen? Gab es Ablenkungen? Wie lief das CRM, die Kommunikation. Wissen wir erst, wenn Ergebnisse vom CVR und vom DFDR vorliegen.

[Lars J.]

vor einer Stunde schrieb Heimchen:

 

Nicht mal ein Bitte....  Das kann mein kleiner Sohn besser...

 

Der Luftdruck war schon ziemlich hoch, dass könnte eine Rolle gespielt haben...

 

Hallo Heimchen,

 

darf ich als junger Mensch mit gerade 20 mal fragen wie dein Name ist?

 

Ich habe hier aus dem Regelbuch des ff Forum vor 2 Jahren heraus gelesen, dass

man sich mit echtem Vornamen unten, nach Post, verabschieden sollte 

 

Ist dir das vielleicht im reifen Alter entgangen? Sorry, doof kann jeder, nix für ungut 

 

Lars

[Frank Holly Lake]

Hallo,

laut Augenzeugenberichtten soll die Maschine tiefer als 200 Meter über  Rüsselsheim ( Opel Werk) geflogen sein. 

So etwas hätte man dort noch nie gesehen, hießt es.

Sorry , 12 KM weg von der Bahn in unter 200 Meter , was haben die Piloten da eigentlich überwacht?

Zu mal das Wetter  gut war , so das man das sehen konnte das man nicht dort ist , wo man seinen sollte.

Grüße Frank

 

PS:

@Heimchen  + Lars J.   Es gibt eine tolle Erfindung , heißt PN zum Meinungsaustausch.

 

Bearbeitet 17. Januar 2020 von Frank Holly Lake

[teetwoten]

Die Frage dürfte sein, ob sie es selber gemerkt haben, dann wäre es nicht ganz so schlimm oder ob die ATC sie darauf hinwies, was diese bei soviel Abweichung ja machen müsste. In letzterem Fall wäre es katastrophal und es wäre nicht mehr das Verdienst der Crew, dass eine Katastrophe ausgeblieben ist....

 

Stefan

 

[FalconJockey]

800ft entsprechen in der Gegend ca. 500ft über Grund, da sollte dann irgendwann das EGPWS angesprochen haben. Warum nicht schon vorher eine Warnung bzgl. des Glideslope kam bzw. sie keine Folgen hatte, muss eben die Untersuchung klären.

[AirJon]

18 minutes ago, FalconJockey said:

800ft entsprechen in der Gegend ca. 500ft über Grund, da sollte dann irgendwann das EGPWS angesprochen haben. Warum nicht schon vorher eine Warnung bzgl. des Glideslope kam bzw. sie keine Folgen hatte, muss eben die Untersuchung klären.

Kommt bei ca. 400ft ueber Grund die Warnung bei dieser Entfernung.

 

Glideslope Warning kommt nur wenn man im G/S Mode ist. Und in diesem Mode kommt man nicht soweit unter den Path ohne Warnung.

 

Jonas

[FalconJockey]

Eben das wissen wir nicht was da aktiviert war, was von der Crew eventuell ignoriert wurde etc.. Wir wissen nur, dass sie massiv zu tief geflogen und dann durchgestartet sind. Mehr nicht.

[Ready for Takeoff]

Der Vorfall erinnert sehr an die beiden Zwischenfälle von Emirates in Moskau DME und New York JFK aus 2017.

 

Hat mich damals auch sehr verwundert. Beim Moskau incident gab es auch nie wirklich eine Erkenntnis, oder? Könnt ihr irgendwelche Gemeinsamkeiten zwischen dem Thai-Incident und den beiden Emirates sehen?

 

 

 

[AustrianSimon]

vor 9 Stunden schrieb FalconJockey:

800ft entsprechen in der Gegend ca. 500ft über Grund, da sollte dann irgendwann das EGPWS angesprochen haben. Warum nicht schon vorher eine Warnung bzgl. des Glideslope kam bzw. sie keine Folgen hatte, muss eben die Untersuchung klären.

 

Kleine Korrektur, 800 feet AGL/1150 feet MSL (beides im Artikel angegeben). Ich habe die Transponder Werte nach QNH korrigiert und mit der Elevation des Terrains verrechnet.

[FalconJockey]

Danke, das ist dann zum Glück etwas höher, da schreit dann das EGPWS noch nicht, wenn die Sinkrate nicht zu hoch ist.

[Peter Gloor]

Wo bleibt denn hier die Ueberwachung durch die ATC?

Peter

[Frank Holly Lake]

Das würde mich auch mal interessieren. Gibt es eine Pflicht, das der ATC den Flug überwacht?

Ich kenne unzählige CIFIT Unfälle, wo keinelei Infos  vom ATC kamen.

Grüße Frank

[Spägi]

Ich denke, dass laterale Abweichungen (von Localizer, ist auf dem Screen einfach zu erkennen) einfacher bemerkt werden als vertikale (Glideslope, keine visuelle Darstellung der Höhe). Wenn der Workload etwas höher war oder man sich um andere Dinge kümmern musste (z.B. Koordination mit anderen Stellen), kann das wahrscheinlich eine Weile unbemerkt bleiben.

 

Beste Grüsse, Pascal

Bearbeitet 18. Januar 2020 von Spägi

[Hausi122]

vor 17 Minuten schrieb Spägi:

Ich denke, dass laterale Abweichungen (von Localizer, ist auf dem Screen einfach zu erkennen) einfacher bemerkt werden als vertikale (Glideslope, keine visuelle Darstellung der Höhe). Wenn der Workload etwas höher war oder man sich um andere Dinge kümmern musste (z.B. Koordination mit anderen Stellen), kann das wahrscheinlich eine Weile unbemerkt bleiben.

 

Beste Grüsse, Pascal

Hallo Pascal

man fliegt heute doch meist mit FD. (Flight Director) G/P Deviationen sind damit genau gleich gut (oder schlecht) erkennbar wie Abweichungen vom LOC.

Gruss Hausi 

[FalconJockey]

Es ging um die Überwachung des Flugwegs durch die Fluglotsen, nicht durch die Cockpit Crew.

[Frank Holly Lake]

Ein Lotze hat mir vorhin gesagt, ja müssten Sie eigentlich. Wenn ihnen die Zeit bleibt. Haben die aber nicht immer.

Ein automatisches System dafür gibt es aber nicht ( Der Lotze hat neben dem eTCAS wohl ein eigenes System, was bei

gefährlichen Annäherungern warnt,  jedoch nur bei Flugkörpern untereinander,  STAC ? . Muss mal nachlesen was das ist. 

Grüße Frank

[Patrik Wedam]

vor 14 Stunden schrieb Peter Gloor:

Wo bleibt denn hier die Ueberwachung durch die ATC?

Peter

 

und durch den PNF?!

Stichwort "glideslope deviation"?

[bhoeneis]

vor 7 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Ein Lotze hat mir vorhin gesagt, ja müssten Sie eigentlich. Wenn ihnen die Zeit bleibt. Haben die aber nicht immer.

Ein automatisches System dafür gibt es aber nicht ( Der Lotze hat neben dem eTCAS wohl ein eigenes System, was bei gefährlichen Annäherungern warnt,  jedoch nur bei Flugkörpern untereinander,  STAC ? . Muss mal nachlesen was das ist.

In LSZH gibt es solche automatischen Warnsysteme, aka Minimum Safe Altitude Warning System (MSAW).

 

Zitat

[...] minimum safe altitude warning (MSAW) system [...] eine optische Warnung auf dem Radarschirm und einer akustischen Warnung macht das MSAW system den Flugverkehrsleiter darauf aufmerksam, wenn ein Flugzeug im Anflug eine Sicherheitshöhe unterschreitet. Der Flugverkehrsleiter kann so die Besatzung des betreffenden Flugzeuges warnen. [...]

Quelle: https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/1793_d.pdf (Abschnitt 4.1.6.1)

 

Nach AZA 404 (zu tiefer Anflug mit CFIT in den Stadlerberg bei Weiach) wurden MSAW Systeme für den Anflug auf  RWY 14 und RWY 16 und später nach CRX 3597 (Unterschreiten der MDA mit CFIT bei Bassersdorf) auch für den Anflug auf RWY 28 installiert.

 

In beiden Fällen hat das CRM nicht wirklich funktioniert und der Lotse hat das Unterschreiten der Höhe nicht bemerkt (was allerdings auch nicht in der Verantwortung des Lotsen lag). Bei AZA 404 hat zudem noch eine fehlerhafte ILS Glideslope Anzeige zum Unfall beigetragen.

 

Gruss,

 Bernie

Bearbeitet 18. Januar 2020 von bhoeneis
Typo

[Spägi]

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Ein Lotze hat mir vorhin gesagt, ja müssten Sie eigentlich. Wenn ihnen die Zeit bleibt. Haben die aber nicht immer.

Ein automatisches System dafür gibt es aber nicht ( Der Lotze hat neben dem eTCAS wohl ein eigenes System, was bei

gefährlichen Annäherungern warnt,  jedoch nur bei Flugkörpern untereinander,  STAC ? . Muss mal nachlesen was das ist. 

Grüße Frank

 

Hallo Frank, das müsste STCA sein:

Zitat

Das Short-Term-Conflict-Alert-Konzept (Abkürzung: STCA) ist ein Annäherungs-Warnsystem der Flugsicherung, das als bodengestütztes Kollisionswarnsystem für Fluglotsen umgesetzt wurde. Es basiert auf der Sekundärradar-Zielverfolgung und löst kurz vor einer bevorstehenden Kollision oder gefährlichen Annäherung einen Alarm aus, wenn in den folgenden 45 bis 60 Sekunden folgende Kriterien erreicht werden:

• horizontale Entfernung zwischen zwei Luftfahrzeugen kleiner als 5 NM
• und vertikale Entfernung kleiner als 300 ft Höhendifferenz

 

Beste Grüsse, Pascal

[conaly]

Der Zwischenbericht ist inzwischen veröffentlicht worden (ab Seite 12):  https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Bulletins/2020/Bulletin2020-01.pdf?__blob=publicationFile