2018-10-02 usw. | A321-111 | HB-IOC | SWISS | 10 NM NW LSGG | Fume Event(s)

[mds]

 

Ein SUST-Bericht zeigt Nachholbedarf bei der SWISS:

 

Quote

«In den beiden vorliegenden Fällen von Geruchsbildung (fume event) während des Fluges kam das dafür vorgesehene QRH-Notverfahren "SMOKE/FUMES/AVNCS SMOKE" (vgl. Abbildung 2) nicht zur Anwendung.»

 

Quote

«Im ersten Fall vom 2. Oktober 2018 zeigte sich eine zögerliche Reaktion der Flugbesatzung auf die auftretende Geruchsbildung rund 10 Minuten nach dem Start. Ebenso erfolgte der Entscheid, den Flug abzubrechen, erst nach weiteren rund 10 Minuten Steigflug. Diese zögerliche Reaktion ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass das Risiko eines Brandes als unwahrscheinlich erachtet wurde. Demgegenüber weisen die Unterlagen des Herstellers klar darauf hin, dass unumgänglich eine Ausweichlandung vorzunehmen sei, solange der Ursprung eines Geruches nicht offensichtlich, zugänglich, löschbar oder isolierbar ist.»

 

Quote

«Der Gebrauch der Sauerstoffmasken mag generell die Kommunikation unter den Piloten, sowie mit der Flugverkehrsleitung einschränken und unter Umständen als lästig empfunden werden. Allerdings kann ein Zuwarten bis zu ersten Vergiftungssymptomen zu einem kompletten Ausfall der Flugbesatzung führen. Deshalb sollte bei nicht klar zuordenbaren Gerüchen im Cockpit, insbesondere bei einem Verbrennungsgeruch, immer der Grundsatz gelten, dass im Zweifelsfall die Sauerstoffmasken aufzusetzen sind.»

 

Quote

«Auch wenn in den beiden vorliegenden Fällen der Anflug ohne weitere Verzögerung erfolgte und die Flughafenfeuerwehr durch die Flugverkehrsleitung rechtzeitig alarmiert wurde, so stellt dies nicht den Regelfall dar. Es sei an dieser Stelle daran erinnert, dass auf anderen Flugplätzen nur durch das Absetzen einer vorsorglichen Dringlichkeitsmeldung (Pan-Pan) oder eine Notrufes (Mayday) ein verzögerungsfreier Anflug und die entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen am Boden gewährleistet sind.»

 

https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/HB-IOC_3.pdf

 

Die Piloten hatten knapp 9'000 und knapp 3'100 «Flugstunden». Mit den Jahrgängen 1975 und 1984 wäre ich eigentlich davon ausgegangen, dass ihnen das Schicksal von Swissair-Flug 111 bekannt ist. Auch der fehlende Gebrauch der Sauerstoffmasken und die fehlende Alarmierung sind «Klassiker», die bei gehöriger Aus- und Weiterbildung eigentlich nicht mehr vorkommen sollten.

[Falconer]

10 minutes ago, mds said:

Die Piloten hatten knapp 9'000 und knapp 3'100 «Flugstunden». Mit den Jahrgängen 1975 und 1984 wäre ich eigentlich davon ausgegangen, dass ihnen das Schicksal von Swissair-Flug 111 bekannt ist. Auch der fehlende Gebrauch der Sauerstoffmasken und die fehlende Alarmierung sind «Klassiker», die bei gehöriger Aus- und Weiterbildung eigentlich nicht mehr vorkommen sollten.

 

Ja, ich fürchte das könnte auch unter den Begriff "Verlust des institutionellen Gedächtnisses" fallen, den man leider in der Luftfahrt gerade in den letzten 20 Jahre auf verschiedensten Ebenen beobachten konnte..

 

 

[FalconJockey]

Nein, man sagt sich eher "das riecht aber unangenehm, wer hat hier alte Socken an oder hat einen fahren lassen?". Inzwischen sollte sich aber herumsprechen, dass der Geruch von "muffigen, gebrauchten Socken" mit höchster Wahrscheinlichkeit von verbranntem Öl aus der Klimaanlage stammt und das ist leider super-toxisch.

[Wingman340]

vor 11 Stunden schrieb mds:

 

Die Piloten hatten knapp 9'000 und knapp 3'100 «Flugstunden». Mit den Jahrgängen 1975 und 1984 wäre ich eigentlich davon ausgegangen, dass ihnen das Schicksal von Swissair-Flug 111 bekannt ist. Auch der fehlende Gebrauch der Sauerstoffmasken und die fehlende Alarmierung sind «Klassiker», die bei gehöriger Aus- und Weiterbildung eigentlich nicht mehr vorkommen sollten.

 

Hallo Martin

 

SWR 111 ist zumindest dem älteren den zwei Kollegen ein Flug, der "bekannt" ist.

Der Fall von SWR 111 ist jedoch aus verschiedenen Gründen mit den von Dir erwähnten Vorfällen in keinster Weise vergleichbar.

Wer in einem Airliner (bei Business Jets kenne ich mich zuwenig aus) schon mal in einem Cockpit einen Geruch festgestellt hat, würde mit sehr grosser Sicherheit genau so reagieren, wie es die zwei Kollegen getan haben. Ein Geruch kann kommen, aber auch wieder verschwinden. Um aber die Wahrnehmung der zwei Piloten zu verifizieren, holen sie sich eine Kollegin/ Kollege aus der Kabine. Zu diesem Zeitpunkt wäre es eine Möglichkeit, dass zumindest ein Pilot die Sauerstoffmaske aufsetzt. Jedoch nicht zwingend...

Der Geruch wird als "verbrannter" Gummi beschrieben. Am Boden, in der Nähe des Aufsetztpunktes der Flugzeuge, kann dies durchaus vorkommen. In der Luft eher ungewöhnlich. Die Ursache zu suchen (und auch zu finden) ist bei so einem Geruch extrem schwierig, wenn nicht gar unmöglich. Die Kollegen haben sich nochmals "neue Spürnasen" aus der Kabine geholt. Nach deren Bestätigung hat man Priorität für die Landung  erlangt. In ZRH weiss man, dass ein SWISS-Flugzeug dies nicht ohne Grund macht. Hätten die Kollegen die Priorität nicht erhalten, wäre mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit PAN PAN PAN erfolgt.

 

Ich hätte, auch mit meiner ganzen Erfahrung und Wissen sehr ähnlich, wenn sogar genau gleich wie die Kollegen gehandelt.

Ohne Hektik, mit Hilfe der Spürnasen aus der Kabinenbesatzung, analysiert, verifiziert. Und da man den Grund nicht gefunden hat, Priorität dir Landung verlangt.

 

Patrick

[mds]

@Wingman340 Wenn ich Deinen Beitrag lese, ist zu befürchten, dass SWISS nichts aus dem schweren Vorfall gelernt hat. Wenn die SWISS anderer Meinung als die SUST wäre, hätte sie sich sicherlich geäussert. Mit diesem Bericht steht die SWISS schlecht da. Dabei gelingt es ihr sowieso seit Jahren nicht, ihren Ruf in Bezug auf die Sicherheit zu verbessern.

 

Allein schon, dass Piloten, die zumindest theoretisch über viel Flugerfahrung verfügen, Angst vor «Pan Pan Pan» haben, wirft ein schlechtes Licht auf die SWISS. Ich vermute, es ist wie so häufig in der Schweiz: Man hält sich für grossartig, ist aber ziemlich durchschnittlich, wenn man von den hohen Preisen absieht … Ich hoffe, es ist nicht so.

[Urs Wildermuth]

Hallo Martin, 

 

es ist immer leicht vom Grünen Tisch aus Entscheide von Besatzungen zu kritisieren. Ich bin hier nicht ganz so kritisch gegenüber dem Verhalten dieser Crews, zumal es sich um verschiedene Vorfälle und damit unterschiedlichen Ausgangslagen handelt. 

 

Die Vorfälle liegen schon einige Zeit zurück. Die "Dirty Socks" Sensibilisierung erfolgte aber vor allem im letzten Jahr. Für mich ist dieser Vorfall vom 6.10. auch isoliert von den anderen zu betrachten und war auch ungleich gefährlicher.  Hier stimme ich auch mit dem Bericht überein, dass bei Auftreten dieses Geruchs sofortige und schnelle Reaktion (Sauerstoffmasken) notwendig sind. 

 

Die anderen Vorfälle hatten offenbar mit dem kaputten Ladekabel zu tun. Die Frage ist hier, was riecht man hier wirklich. Mir sind solche Dinge im täglichen Leben schon einige Male passiert und oft genug ist man nicht wirklich sicher was man jetzt hier riecht. Wenn ich das richtig verstehe, war der Geruch weder nach Rauch noch nach den Aerotoxic Fumes bekannten Gerüchen sondern eher ungewöhnlich nach Gummi. Dazu war kein Rauch sichtbar. 

 

Das man unter diesen Bedingungen nicht gerade Emergency erklärt und den Flieger ohne Abklärungen auf den Boden schmeisst ist nachvollziehbar, der Vergleich mit SR111 hinkt, wobei dieser Fall sehr speziell war. Dort war visibler Rauch zu sehen, mehrfach. Hier nicht. Inwieweit nach dem Bericht (der der Swiss wohl schon länger bekannt ist) die Prozeduren angepasst wurden, wissen wir nicht. 

 

Was das abarbeiten von Checklisten betrifft: Einige Zeit vor SR111 wurde eine Frachtbesatzung heftigst kritisiert dafür, dass sie die Checklisten bei einem Brandfall im Flug nicht richtig abgearbeitet hatte. Die DC8 landete nach wenigen Minuten nach Brandausbruch in Steward NJ und brannte am Boden völlig aus. Diese Beurteilung wurde nach SR111 komplett geändert: Hätten die mit Checklisten rumgebastelt wären sie mit hoher Wahrscheinlichkeit abgestürzt. SR111 hat was die Problematik betrifft die Procedures weltweit geändert. Wobei das Perfide bei SR111 eben war, dass erst die Checkliste zum finalen Ausbreiten des Feuers führte...… was für die Crew unmöglich zu erkennen war. 

 

Nach SR111 kam es dann sehr häufig zu Landungen wo keine Ursache gefunden wurde oder aber eine MD11 die wegen einem Waldbrand den Flug abbrach nachdem an Bord Rauch gerochen wurde. Alles verständlich und auch richtig. 

 

Aus diesem Bericht zu schliessen, dass man bei der Swiss nichts gelernt habe ist wohl ziemlich vermessen. Der Zweck des Berichtes ist es, aus den Vorfällen zu lernen. Dies können wir alle tun, ohne dabei die Crews der aktuellen Vorfälle vorzuführen. Dass selbst kleinere elektrische Defekte dazu führen können, dass es zu katastrophalen Feuern kommt, hat man beim Brand eines Cirrus Vision Jets in Kalifornien überrascht zur Kenntnis nehmen müssen. Auch daraus kann man lernen. All das ändert aber nichts daran, dass eine Situationsanalyse bei jeglichen Vorfällen eine der Aufgaben einer Besatzung ist, für die sie ja eben solange und aufwändig trainiert werden. Das man diesem Training einige neue Aspekte hinzufügen kann nach diesem Vorfall, ist Sinn und Zweck des Berichts. 

[mds]

@Urs Wildermuth Merci, Urs, ich schätze Deinen kompetenten Beitrag!

[Wingman340]

vor 5 Stunden schrieb mds:

@Wingman340 Wenn ich Deinen Beitrag lese, ist zu befürchten, dass SWISS nichts aus dem schweren Vorfall gelernt hat. Wenn die SWISS anderer Meinung als die SUST wäre, hätte sie sich sicherlich geäussert. Mit diesem Bericht steht die SWISS schlecht da. Dabei gelingt es ihr sowieso seit Jahren nicht, ihren Ruf in Bezug auf die Sicherheit zu verbessern.

 

Allein schon, dass Piloten, die zumindest theoretisch über viel Flugerfahrung verfügen, Angst vor «Pan Pan Pan» haben, wirft ein schlechtes Licht auf die SWISS. Ich vermute, es ist wie so häufig in der Schweiz: Man hält sich für grossartig, ist aber ziemlich durchschnittlich, wenn man von den hohen Preisen absieht … Ich hoffe, es ist nicht so.

 

Urs hat schon etwas zum ersten Abschnitt geschrieben. Dem stimme ich zu...

 

Ich kann jedoch nirgendwo erkennen (weder im Bericht noch im hier Geschriebenen), das die Piloten "Angst vor PAN PAN PAN" gehabt hätten.

Es hilft zu wissen, was eigentlich PAN PAN PAN bedeutet: " besteht keine unmittelbare Gefahr für das Flugzeug und deren Insassen. Jedoch will man Priorität haben und die Kollegen warnen, um schon jetzt eventuelle Vorkehrungen treffen zu können". 

Genauso dasselbe also, wie man "Priorität" verlangt. Wie gesagt: in Zürich und Genf verstehen die skyguide-Kollegen, was ein Pilot mit "Priorität" meint. In Madrid oder Moskau würde ich eher auf ein PAN PAN PAN setzen, um mehr Gewicht zu geben.

Was aber nun das alles mit "man hält sich für grossartig, ist aber ziemlich durchschnittlich" zu tun hat, entzieht sich meiner Kenntnis.

 

Patrick

Bearbeitet 10. Januar 2020 von Wingman340
Korrektur Schreibfehler

[Falconer]

On January 9, 2020 at 8:47 PM, Wingman340 said:

SWR 111 ist zumindest dem älteren den zwei Kollegen ein Flug, der "bekannt" ist.

Der Fall von SWR 111 ist jedoch aus verschiedenen Gründen mit den von Dir erwähnten Vorfällen in keinster Weise vergleichbar.

Wer in einem Airliner (bei Business Jets kenne ich mich zuwenig aus) schon mal in einem Cockpit einen Geruch festgestellt hat, würde mit sehr grosser Sicherheit genau so reagieren, wie es die zwei Kollegen getan haben. Ein Geruch kann kommen, aber auch wieder verschwinden.

 

Das stimmt schon auch..

 

Wir Urs weiter oben gemeint hat die "typischen" Fume Events , also aufgewärmter Ölschmauch, durch entweder statisch oder dynamisch leicht undichte Dichtungen von Kompressorlagern, sind so alt wie die Jetfliegerei..( eben auch APUs )

 

Ob die Häufung der wahrgenommen Ereignisse, jetzt mit mehr Flugverkehr, oder mit neueren designinherenten oder auch wartungsbezogenen Ursachen beruht…schwer zu sagen..( oder sogar leichten Änderungen in der Formel der Öle von den Herstellern der Schmierstoffe)

 

Deisgninherent wären etwas höhere Lagerschalentemperaturen im Kompressorteil der Triebwerke ( ja auch bei nicht weinigen Bizjetmodellen aus dem selben Grund wie bei Airlinern), die eventuell Verkokungen in den Lagerschalen und Dichtungen vom Öl auslösen ) meistens nach dem Abstellen am Boden entstehen die Verkokungen, wenn das Öl die Resttemperatur nicht von den Lagern wegbringen kann..und wenn sich diese Verkokungen dann lösen, respektive die Seals "beleidigen", entstehen oft kleine Undichtigkeiten..im Flug dann oft "dynamisch" bei einem leichten Shift der Triebwerkswellen ..typisches Beispiel Übergang vom Cruise in den Sinkflug auf Flight Idle..

 

Ob die "severity" der Fume Events zugenommen hat?..keine leichte Frage…ich denke aber schon…das mag mit höheren HP Bleed Air Temps bei modernen Triebwerken in den Kompressoren zu tun haben eventuell…und die medizinischen Untersuchungen haben ja glaub ich ergeben, dass die Toxizidät von dem Öladditiv mit höherer Verdampfungstemperatur zunimmt..

 

Befürchte, es ist sowohl in der öffentlichen Wahrnehmung aber durchaus auf aufgrund möglicher gesundheitlicher Einschränkungen bei Flight Crews jetzt noch immer der 800 lbs Gorilla im Hintergrund..nicht angenehm..

 

Aber auch früher bei den älteren Jets…die typischen ganz kleinen Ölrückstände in der Kabinenluft haben sich doch immer schon geruchsmässig in den Interieurs breit gemacht…gerade Lederbezogene Sitze in Flugzeugen, eben bei Airlinern First und Biz und bei den Bizjets meistens in der ganzen Cabin haben diese Gerüche im Laufe der Zeit aufgenommen..( interessant bei den alten Boeing 707 mit den Turbokompressoren, also ohne Engine Bleed Air in der Kabinenluft…die rochen wirklich anders im Interieur, also neutraler, als die Bleed Air Types..)

 

Beim manchen Flugzeugtypen konnte man sogar die Ölmarke erkennen…bei King Airs hatte es und hat es noch immer den typischen Esso ( jetzt BP) 2380 Geruch ( das war immer das preferierte Öl von PWC für die PT6)…bei vielen Jets den typischen Mobil Jet II ( oder Type III Öl Mobil 254) Geruch , der sich in die Interieurs hineingefressen hatte...

Bearbeitet 11. Januar 2020 von Falconer