Quo Vadis Boeing?

[Frank Holly Lake]

Übt Boeing bei Sicherheit Druck auf Mitarbeitende aus?

Boeing-Angestellte, die an die FAA berichten, sollen unter unangemessenem Druck vom Flugzeugbauer stehen. 

 

Es geht dabei um das System namens ODA, kurz für Organization Designation Authorization. Es ermöglicht der Luftfahrtbehörde, Aufgaben an Angestellte der Unternehmen zu delegieren, die sie kontrolliert. Diese Firmen stellen dafür Mitarbeiter ab, so auch Boeing.

 

So sollen von Boeing abgestellte ODA-Mitarbeitende an Boeing-Vorgesetzte berichtete haben, die dem Programm gar nicht angehörten. Außerdem sollen leitende Boeing-Manager in dem Werk unangemessen Druck auf ODA-Mitarbeitende ausübt haben, die mit der Überwachung der Qualitätskontrolle bei der Produktion des 787 Dreamliners beauftragt waren. Die Führungskräfte haben die abgestellten Mitarbeitenden demnach unter anderem zu schnelleren Freigaben gedrängt, sie schikaniert und ihnen gedroht, sie ersetzen zu lassen.

 

Darüber hinaus scheint die Organisationsstruktur starken Einfluss darauf zu haben, wie die Mitglieder der Einheit ernannt und geleitet werden und wie sie autorisierte Funktionen ausüben dürfen. Das biete viel Gelegenheit zur Einmischung statt zur Unabhängigkeit.

 

Die amerikanische Luftfahrtbehörde leitet deshalb eine neue größere Untersuchung  gegen Boeing ein.

 

Hat "Boing Boing"  überhaupt verstanden, was seit  der 737 Max ändern muss?

Sieht mir nicht so aus. Das sind neue Ereigissse aus dem Jahr 2021.

Grüße Frank

 

https://www.aerotelegraph.com/uebte-boeing-bei-sicherheit-druck-auf-mitarbeitende-aus

 

 

Bearbeitet 27. August 2021 von Frank Holly Lake

[cosy]

6 hours ago, Frank Holly Lake said:

Boeing-Angestellte, die an die FAA berichten, sollen unter unangemessenem Druck vom Flugzeugbauer stehen. 

 

Es geht dabei um das System namens ODA, kurz für Organization Designation Authorization. Es ermöglicht der Luftfahrtbehörde, Aufgaben an Angestellte der Unternehmen zu delegieren, die sie kontrolliert. Diese Firmen stellen dafür Mitarbeiter ab, so auch Boeing.

Genau.

Ich erinnere mich:

Wir hatten in dieser Richtung auch bereits vor 2 Jahren  schon diskutiert hier, siehe  Beiträge (Abschnitt) in diesen Thread 

Bearbeitet 28. August 2021 von cosy

[Frank Holly Lake]

Ein Richter im US-Bundesstaat Delaware lässt eine Klage von Boeing-Aktionären gegen den Vorstand des Unternehmens wegen zweier tödlicher Abstürze der 737 MAX zu.

 

Boeing-Vorstand hat Warnungen ignoriert und gelogen.

 

Es sei erwiesen, dass der Vorstand darüber gelogen habe, ob und wie er die Sicherheit der 737 MAX überwacht hat, hieß es in der Urteilsbegründung am Dienstag.

Der erste der beiden Abstürze sei eine "rote Flagge" in Bezug auf einen Fehler im Sicherheitssystem MCAS gewesen, "die der Vorstand hätte beachten sollen, aber stattdessen ignoriert hat".

Dass der Vorstand wissentlich versagt habe, zeige sich auch darin, dass er zum damaligen Zeitpunkt erklärte, bestimmte Maßnahmen zur Überwachung der Sicherheit ergriffen zu haben, die er in Wirklichkeit nicht durchgeführt  wurden.

 

Der damalige Boeing-Direktor und jetzige Unternehmenschef Dave Calhoun hatte ausgesagt, dass der Vorstand nach dem ersten Absturz einer Lion-Air-Maschine "sofort und im Großen und Ganzen" informiert worden sei und danach "sehr, sehr schnell" zusammenkam.

Auch nach dem zweiten Absturz - eine Maschine der Ethiopian Airlines - habe sich der Vorstand innerhalb von 24 Stunden nach dem Unglück getroffen, um ein mögliches Flugverbot der 737 MAX zu diskutieren. "Jede von Calhouns Darstellungen war falsch", hieß es der Gerichtsentscheidung. Beide waren gelogen.

Boeing war zunächst nicht für eine Stellungnahme erreichbar.

 

https://www.aero.de/news-40682/Boeing-droht-neuer-juristischer-Aerger.html

 

Das kann an der Börse noch teuer werden für Boeing, da hängen erhebliche Schadensersatzklagen von Fonds dran.

 

Grüße Frank

 

[kruser]

 

Tricksereien, Lügen, Erpressungen und Einschüchterungen von Boeing und US-Seite haben schon sehr viel früher begonnen, mindestens 22J vorher(!), amtlich belegt:

 

2009 Amsterdam TK1951

 

Schon damals unterdrückte Boeing die komplette Wahrheit, die komplette Untersuchung. Die Amerikaner wollten unbedingt "Pilotenfehler" und ausschliesslich "Pilotenfehler" im Unfallbericht. Die Niederländer durften/konnten ihren eigenen Unfallbericht damals  nicht  publizieren (Sidney Dekker-Bericht). 

 

 Es war die NewYorkTimes welche während des B737MAX-Skandals auch die Ungereimtheiten um TK1951 nochmals untersuchte, erneut aufrollte. Im Anschluss daran waren die Niederländer endlich bereit Ihre damalige (abweichende) Untersuchung zu veröffentlichen und siehe da:

 

Die B737-800 wies gravierende Konstruktionsmängel (Software) auf! 

 

Im Détail ist die unrühmliche, beschämende Geschichte im Net nachzulesen.

Es zeigt, dass in "hochoffiziellen" Berichten durchaus nicht immer die ganze Wahrheit gedruckt wird und Tricksereien, Einschüchterungen und gar Lügen durchaus Platz darin finden je nach dem um WEN und um wie viele Milliarden es handelt.. 

 

 

jens

 

 

[Lubeja]

vor 9 Stunden schrieb kruser:

Im Détail ist die unrühmliche, beschämende Geschichte im Net nachzulesen.

Hast du da mal ein paar erhellende Links? Mag jetzt nicht alles auf eigene Faust zusammenbrösmeln

[LS-DUS]

vor 19 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Dass der Vorstand wissentlich versagt habe, zeige sich auch darin, dass er zum damaligen Zeitpunkt erklärte, bestimmte Maßnahmen zur Überwachung der Sicherheit ergriffen zu haben, die er in Wirklichkeit nicht durchgeführt  wurden.

 

wenn man das mit dem VW Skandal vergleicht, wo ein Manager direkt in den Knast musste. Und die Milliarden Strafen.

Die Luft unnötig zu verpesten gehört wohl auch bestraft, aber der Boeing Skandal ist an grober Fahrlässigkeit nicht mehr

zu überbieten.

Wenn das in Amerika passiert wäre und zwei A320 wären dort abgestürzt wegen Schlamperei, Rumlügerei, grobe Fahrlässigkeit usw. ...

 

Die armen Arbeiter bei Boeing. Früher konnten die stolz auf Ihre Produkte sein, bis der Vorstand nur noch an seine Aktienpakete gedacht hat, wie sich da der Wert noch weiter steigern lässt, auf Kosten der Qualität.

 

Da könnte man einen sehr guten Film drüber drehen. Ein unglaublicher Skandal.

Bearbeitet 9. September 2021 von LS-DUS

[Frank Holly Lake]

vor 11 Stunden schrieb Lubeja:

Hast du da mal ein paar erhellende Links? Mag jetzt nicht alles auf eigene Faust zusammenbrösmeln

Ich versuche mal Dir eine Zusammenfassung zu geben.  

 

Viele 737 800 hatte immer wieder Probleme mit dem Radarhöhenmesser.
Der zeigt immer wieder -8 Fuß an im Flug an.

Und es war nicht nur der von der Unfallmaschine so, sondern ein Serienfehler.
Über 80 Zwischenfälle wurden bekannt. Ohne das Boeing oder FAA da was unternommen hätten,

um schnell den Fehler abzustellen.

 

Es geht um die flare retard Funktion.  (abfangen und ausschweben kurz vor dem aufsetzten)
Die Logik nimmt automatisch das Gas raus um hier Unfälle zu verhindern.

Zwar war wurde darauf im Typerating darauf hingewiesen, jedoch wurde die Gefährichlichkeit dieser Funktion bei fehlerhaften Radarhöhenmesser unterschätzt.

 

Die Crew ist bei dem Unfall von oben zu hoch und zu schnell den ILS Strahl angeflogen.
Normaler weise sollten  die Piloten immer von unten den ILS Strahl einfliegen, um so etwas auszuschleißen.

Es kann sehr gefährlich werden, den ILS Strahl von oben anzufliegen, wie dieser Unfall zeigte.

 
Die Automatik erkannte Bodennähe in Anflug schon in großer Höhe  ( -8 FT) und zog das Gas zurück.

Weit vor den letzten 10 Metern über der Bahn.
1 Fehler Maschine
Die Crew ging davon aus, das die Maschine auf dem Gleitpfad automatisch den Schub regelt

um die 140 Knoten von oben  zu erreichen und im Anflug zu halten.

 

2 Fehler die Schubregelung war wegen der -8 FT nicht aktiv
Nun versucht die ILS Regelung die Position zu halten, der Autopilot ist so
konstuiert, die Maschine auf den ILS Strahl zu halten.
Ohne Schub sinkt schnell die Geschwindigkeit, wenn der der AP die Nase nach oben zieht

um auf dem Gleitpfad zu bleiben.

3 Fehler, hat die Crew nicht gemerkt, dass die Maschine hier viel zu langsam war und
die Nase viel zu sehr nach oben gezogen hatte. (Blick aus dem Fenster)

 

Als dann der Stickshaker an ging, reagierte der PF und gab voll Schub.
Alles richtig gemacht, hier wäre der Unfall nun auch noch abgewandt worden.

Jedoch hat der PF nicht darauf geachtet, das die Schubhebel auch auf TOGA stehen bleiben.
Der Autopilot ging bei -8FT Höhe  davon aus, die Crew nur mal kurz Schub gegeben
hat, um eine zu steilen Sinkflug abzufangen.

4 Fehler, die Crew hat die Schubregelung nicht abgeschaltet und auch nicht darauf
geachtet, das die Gashebel auf 100% bleiben Die Automaitk zog langsam

das Gas auf IDLE zurück, was die Piloten nicht merkten.

Nun ging der Stickshaker nicht mehr an und bei 90 Knoten kam der Stall,

welcher, auch nicht mit TOGA,  mehr abwendbar war, der Unfall in geringer Höhe war da,

 

Zum ersten Bericht.

Es gibt ja 2 Welten. Die Boeing  737 Fraktion, welche ein Flugzeug immer noch
per Hand fliegen wollen. Sie haben sich das Muster ausgesucht, weil sie keinen
FBW fliegen wollen, weil Sie die Kontrolle über die Maschine haben wollen.

Und hier hat leider die Maschine sich gegen die Piloten durchgesetzt. Thema FBW.

A320, was 737 Piloten nicht wollen
Dort, ähnlich wie beim MCAS Eingriff, machte der Autopilot „Blödsinn“,
was eine Crew im schlimmsten Fall in den Unfall treibt.    

 

Wir hatten damals gerade einen neuen  737 Simulator erhalten bei der LH.
Und selbst unter den Traningskapitänen wurde das heiß diskutiert, über Wochen.

Am Ende war der Tenor für die 737 Piloten, der Pilot fliegt ohne Schubregelung,
eine Hand am Stick, die andere Hand ist am Gashebel. Der Pilot fliegt sicherer manuell.

 

Boeings Sicht gab den Piloten die Schuld an dem Unfall.
3 Piloten, welche zu doof waren, elementare Werte, wie die Fluggeschwindigkeit zu überwachen. 

Ein einziges System, welches nicht 100 % funktioniert, kann nicht einzig Auslöser für den Unfall sein.

 

Aus Sicht der NL Ermittler beginnt die schwerwiegende Fehlerkette an eine Fehlkonstucktion
des Autopilot  (auf jede Seite nur ein Pitot Rohr abgefragt und ein Radarhöhenmesser)
Eine Redundanz war,  und ist nicht, vorhanden. Bei der 737  700 – bis NG.

 

Boeing hat sich am Ende durchgesetzt, auch weil viele Piloten (auch von der LH)  der Ansicht von Boeing waren. Der Pilot hat Geschwindigkeit und Gleitpfad zu überwachen.

Er darf sich nicht auf irgendwelche Automatiken verlassen, muss Fehlfunktionen erkennen und gegensteuern.  Das ist Flugzeugsicherheit.

 

Es zog auch Veränderungen des Type Ratings – 700 – 800 – NG nach sich.
Jetzt werden die Piloten anhand dieses Unfalles geschult, sensibilisiert.

 

Im Zuge der 737 Max Abstürze rückte der Punkt der fehlenden Redundanz von Sensoren und deren Auswertung , z.B bei der Geschwindigkeitsauswertung, zurück in den Fokus.
Es wurde keine 2 off 3 Auswahl mittels mehr Sensoren hergestellt.

 

Und die fehlende Redundanz der Anstellwinkelsensoren war ja wieder ein Problem
für die nächsten beiden MCAS Abstürze.

Wie konnte man MCAS nur auf einen AOA Sensor programmieren, nur weil man zu wenig Rechenleistung in die Systeme aus Kostengründen  eingebaut hat?

 

Das ist der rote Faden, welcher sich als Mangel seit über 10 Jahren durch die B737 zieht.

Grüße Frank

Bearbeitet 9. September 2021 von Frank Holly Lake

[Gast]

Es wird nicht besser, wenn man Falsches tausendfach wiederholt. Aber der aviatische Grossplapperer FHL

schert sich ein Dreck drum und verfährt nach dem Motto: Alle anderen sind korrupte Idioten nur ich weiss es genau. 

 

Der Absturz der TK1951 ist nur zu verstehen, wenn man diesen Bericht kennt:

 

REPORT OF THE FLIGHT CREW HUMAN FACTORS INVESTIGATION CONDUCTED FOR THE DUTCH SAFETY BOARD
INTO THE ACCIDENT OF TK1951, BOEING 737-800 NEAR AMSTERDAM SCHIPHOL AIRPORT,
FEBRUARY 25, 2009.
SIDNEY DEKKER
FINAL REPORT

 

https://www.onderzoeksraad.nl/nl/media/inline/2020/1/21/human_factors_report_s_dekker.pdf

 

Bernd

[kruser]

vor 13 Stunden schrieb Lubeja:

Hast du da mal ein paar erhellende Links? Mag jetzt nicht alles auf eigene Faust zusammenbrösmeln

 

Weist Du wie man im Internet sucht?? 

Nur ein, zwei Begrifft eingeben und Du hast Lesestoff für den Abend. 

Ob das bei Boeing künftig besser wird wag ich allerdings "leicht" zu bezweifeln..

 

jens

 

 

[cosy]

Mal ein Blick auf die aktuelle Situation von Boeing:

 

Erfolg am Markt

Anzahl feste Bestellungen der beiden Programme B737 (MAX) (B) versus A320 (A):

     2015       2021-7

A   5535      6100

B   4392      3314

 

Feste Bestellungen sind ein sehr wichtiger Bestandteil der mittel- langfristigen Finanzplanung. Mit der obigen Entwicklung kann die Situation bei Boeing nicht anders sein als katastrophal..

 

 

Aktienkurs:

seit 2 Monaten stetig fallend, aktuell um 211 USD, wird von Analysten negativ bewertet (UBS- Kommentar hier), da die Entwertung der B-Aktie deutlich über dem von Tech-Portfolios liegt.

Offenbar beeinflusste die B-Aktie den S&P 500 - Wert spürbar: der Hebel war 1:10 ( pro Prozent des fallenden Boeing Kurses wurde der S&P 500 Index 0.1% gedrückt).

Kunden:

sehr schmerzhaft wird wohl der Abgang von Ryanair sein, da O'Leary einer der Säulen in der Marketingstrategie für B737-Max 10 zu sein schien, die nun wegbricht. Er sagte vor der Presse, er breche die Verhandlungen mit B. aus Preisgründen ab und werde erst wieder in Betracht ziehen, wenn die Preise deutlich tiefer seien. Ein überdeutliches Signal an Alle. Sobald Ryanair wieder verhandlungen aufnehmen wird, werden alle pot. Kunden in die Wunden von Boeing eindringen und harte Preisnachlässe fordern, denn dies ist ein Trigger für "Zerfleischung" des "Opfers der eigenen Misswirtschaft".

Andere Kunden springen ab: z.B. Jet2 (GB), die eine 4.9 Mia schwere Bestellung an Airbus für 320 NEO plazierten..

Gerichtsklagen

Die 2 Ankläger (Pressemeldung Anfang Sept.) sind nur die Spitze des Eisbergs. Der Richter schrieb in der Urteilsbegründung (102 Seiten) der Zulassung , dass nur die 2 aus einer Gruppe von Klägern (Anträgen?) zugelassen wurde.  Wenn die Verhandlungen abgeschlossen sein werden, müssten dann logischerweise die verbliebenen Geschädigten (Lessors!) jede Gelegenheit aus der Urteilsbegründung ausschlachten, um ihre Verluste reinzuholen. Ein jahr(-zehnte)-langes Seilziehen um die Kostenfolgen ...

 

Boeing Space

Beim Starliner Programm haben sie eine harte Deadline in 2022. Aktuell sehen Analysten ein erhöhtes Risiko aus diesem Programm. Erfolge werden nicht mehr automatisch erwartet, was das Vertrauen in die "Güte" erodiert.

 

B777- Grounding:

- Verärgerung und finanzielle Last für die (Alt-) Kunden..

Bild: fachmännisch konservierte Boeing Jets im Longtime-Storage:

 

 

Auslieferstopp der Dreamliner

Die aktuell einzige Milchkuh im Zivilsektor von Boeing stapelt sich auf den Parkings.

Nun sagen sie, es werde mindestens Ende Oktober, bis die Auslieferungen wieder losgehen.

Offenbar hatten die FFA-Inspektoren sich geweigert, die auslieferbereiten Jets nach Modifikation abzunehmen.

Was steckt dahinter? Ein weiterer Konflikt zwischen Aufsicht und Industrie?

 

 

Was meint ihr dazu??

 

 

Cosy

 

[Lubeja]

vor 9 Stunden schrieb kruser:

 

Weist Du wie man im Internet sucht?? 

Nur ein, zwei Begrifft eingeben und Du hast Lesestoff für den Abend. 

 

jens

Natürlich weiss ich wie das funktioniert, aber ich dachte, ich hätte deutlich genug gemacht, dass ich eben darauf gerade keine Lust habe. Beziehnungsweise habe ich keine Lust, meine Zeit mit eigener Recherche zu vertrödeln, um irgendwelche nicht belegten Behauptungen in einem Online-Forum nachzuprüfen oder zu widerlegen. Denn dafür reichen ein, zwei Suchbegriffe bei Google eben nicht - damit erhält man bestenfalls ein paar reisserische Medienberichte, aber keine Analyse. Die muss man eh selber machen, am besten an Hand von Originalquellen: Vergleich der beiden niederländischen Berichten (alt und neu), so wie offiziellen Verlautbarungen, wann und weshalb die Untersuchung erneut aufgenommen wurde. Ich bin mal frech der Ansicht, dass du (oder wer auch immer sich auf die Äste hinaus lässt) in solchen Fällen erst mal eine Bringschuld hast. Ich möchte wissen, auf welche Quellen du dich beziehst. Ist das zu viel verlangt?

 

vor 12 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Ich versuche mal Dir eine Zusammenfassung zu geben. 

 

Danke für die Mühe, aber die hättest du dir sparen können. Es ist ohne Quellmaterial genauso nur deine Meinung wie es Jens' Meinung in seinem Post ist, einfach in lang. So wie Bernd das macht, ist vorbildlich:

 

vor 10 Stunden schrieb Venturi-Sim:

Es wird nicht besser, wenn man Falsches tausendfach wiederholt. Aber der aviatische Grossplapperer FHL

schert sich ein Dreck drum und verfährt nach dem Motto: Alle anderen sind korrupte Idioten nur ich weiss es genau. 

 

Der Absturz der TK1951 ist nur zu verstehen, wenn man diesen Bericht kennt:

 

REPORT OF THE FLIGHT CREW HUMAN FACTORS INVESTIGATION CONDUCTED FOR THE DUTCH SAFETY BOARD
INTO THE ACCIDENT OF TK1951, BOEING 737-800 NEAR AMSTERDAM SCHIPHOL AIRPORT,
FEBRUARY 25, 2009.
SIDNEY DEKKER
FINAL REPORT

 

https://www.onderzoeksraad.nl/nl/media/inline/2020/1/21/human_factors_report_s_dekker.pdf

 

Bernd

Danke dafür, das werde ich mir heute Abend mal zu Gemüte führen!

[ErnstZ]

vor 2 Stunden schrieb cosy:

Aktienkurs:

seit 2 Monaten stetig fallend, aktuell um 211 USD, wird von Analysten negativ bewertet (UBS- Kommentar hier), da die Entwertung der B-Aktie deutlich über dem von Tech-Portfolios liegt. Offenbar beeinflusste die B-Aktie den S&P 500 - Wert spürbar: der Hebel war 1:10 ( pro Prozent des fallenden Boeing Kurses wurde der S&P 500 Index 0.1% gedrückt).

 

Sorry, aber das ist ziemlicher Schwachsinn... In einem Index von 500 (!!) Grossunternehmen beeinflusst keine einzelne Firma den Kurs im Verhältnis 1:10... Dass das Verhältnis trotzdem stimmt, ist aber durchaus realistisch, einfach im umgekehrten Sinn. Weil aktuell immer noch die Pandemiemeldungen die Börsen volatil halten, und Unternehmen im Reise- und Tourismusbereich davon überproportional betroffen sind, ist sicher realistisch dass wenn der S&P500 um 0.1% fällt, die Boeing-Aktie das um den Faktor 10 mitmacht. 

 

Auch seit 2 Monaten stetig fallend stimmt nicht wirklich, der Kurs ist sehr volatil und war bspw. Mitte Juli auch schon tiefer als heute.

 

Grüsse Ernst

Bearbeitet 10. September 2021 von ErnstZ

[spornrad]

4 hours ago, Lubeja said:

Vergleich der beiden niederländischen Berichten (alt und neu), so wie offiziellen Verlautbarungen, wann und weshalb die Untersuchung erneut aufgenommen wurde.

Eine gute Zusammenfassung des 2009 Unfalls, der entschärften Untersuchungsberichte und des Bezugs zu den Max-Abstürzen findest du hier in der NYTimes: How Boeing’s Responsibility in a Deadly Crash ‘Got Buried’

Bearbeitet 10. September 2021 von spornrad

[cosy]

20 hours ago, ErnstZ said:

Sorry, aber das ist ziemlicher Schwachsinn... In einem Index von 500 (!!) Grossunternehmen beeinflusst keine einzelne Firma den Kurs im Verhältnis 1:10...

was schreibst Du da? ?? ??

Es hat doch gar niemand behauptet, dass die Boeing-Kurse den Index beeinflussen!!!

Analysten analisieren in erster linie Situationen, Entwicklung und Umfeld. Dazu gehört der Vergleich (auch die Korrelation) von Notierungen. Meine Feststellung, dass der S&P Tech-Wert in dem Hebel absackte, stammt vom zitierten Bericht.  Beschwer dich doch dort.

Wieviele und welche kotierten U ternehmenswerte i  diesem Sub-Index "Aerospace" enthalten sind, weiss ich nicht. Bestimmt ei e kleine Zahl, nie die von Dir erwähnten 500.

[Frank Holly Lake]

vor 18 Stunden schrieb spornrad:

Eine gute Zusammenfassung des 2009 Unfalls, der entschärften Untersuchungsberichte und des Bezugs zu den Max-Abstürzen findest du hier in der NYTimes: How Boeing’s Responsibility in a Deadly Crash ‘Got Buried’

Leider hinter Pay wall,  unbrachbar.

Grüße Frank

[spornrad]

3 hours ago, Frank Holly Lake said:

Leider hinter Pay wall,  unbrachbar.

Lösch mal deine NYT cookies, die NYT lässt ein paar Artikel pro Monat frei.

 

Hier meine Übersetzung der wesentlichen Teile des Artikels auf Deutsch. Erst nach diesem Artikel wurde der Dekker-Report, den Bernd oben verlinkt hat, endlich veröffentlicht:

 

nytimes.com
Wie die Verantwortung von Boeing bei einem tödlichen Absturz "unter den Teppich gekehrt" wurde
Chris Hamby

Die Lehren aus einem Boeing-Flugzeugabsturz im Jahr 2009 sind auch Jahre später noch von Bedeutung.
20. Januar 2020, aktualisiert 9. Januar 2021

Nach dem Absturz einer Boeing 737 in der Nähe von Amsterdam vor mehr als zehn Jahren gaben die niederländischen Ermittler den Piloten die Schuld, weil sie nicht richtig reagiert hatten, als ein automatisches System nicht richtig funktionierte und das Flugzeug auf ein Feld stürzte, wobei neun Menschen ums Leben kamen.

Der Fehler lag jedoch nicht allein bei der Besatzung. Auch Entscheidungen von Boeing, darunter riskante Konstruktionsentscheidungen und fehlerhafte Sicherheitsbewertungen, trugen zu dem Unfall auf dem Turkish Airlines-Flug bei. Doch die niederländische Sicherheitsbehörde hat in ihrem Abschlussbericht die Kritik an dem Hersteller entweder nicht berücksichtigt oder heruntergespielt, nachdem ein amerikanisches Team, dem auch Boeing und Sicherheitsbeamte des Bundes angehörten, Druck gemacht hatte, wie Dokumente und Interviews zeigen.

Bei dem Absturz im Februar 2009 handelte es sich um ein Vorgängermodell der Boeing 737 Max, des Flugzeugs, das im vergangenen Jahr nach Unfällen in Indonesien und Äthiopien, bei denen 346 Menschen ums Leben kamen, mit einem Flugverbot belegt wurde und das Unternehmen in die schwerste Krise seiner Geschichte stürzte.

Eine von der New York Times durchgeführte Untersuchung von Beweismaterial des Unfalls von 2009, von dem einige bisher vertraulich waren, zeigt auffällige Parallelen zu den jüngsten Abstürzen - und den Widerstand des amerikanischen Teams gegen eine vollständige Offenlegung von Erkenntnissen, die sich später als relevant für die Max erwiesen.

Bei den Unfällen von 2009 und Max führte beispielsweise der Ausfall eines einzigen Sensors zu Fehlauslösungen mit katastrophalen Folgen, und Boeing hatte den Piloten keine Informationen zur Verfügung gestellt, mit denen sie auf die Fehlfunktion hätten reagieren können. Der frühere Unfall "ist ein solcher Vorfall, der nie ernst genommen wurde", sagte Sidney Dekker, ein Experte für Flugsicherheit, der von der niederländischen Sicherheitsbehörde mit der Analyse des Absturzes beauftragt wurde.

Dr. Dekkers Studie beschuldigte Boeing, von den eigenen "Konstruktionsmängeln" und anderen Fehlern abzulenken mit "ziemlich unglaubwürdigen" Ermahnungen der Piloten zu größerer Aufmerksamkeit, wie aus einer von der Times eingesehenen Kopie hervorgeht.

Die Studie wurde nie veröffentlicht. Laut Dr. Dekker und einer anderen Person, die mit der Bearbeitung der Studie vertraut ist, hat die niederländische Behörde von ihren Plänen, sie zu veröffentlichen, Abstand genommen. Eine Sprecherin der niederländischen Behörde sagte, es sei nicht üblich, Expertenstudien zu veröffentlichen, und die Entscheidung über die Studie von Dr. Dekker sei allein von der Behörde getroffen worden.

[Update: Die Niederländer veröffentlichten die Studie, nachdem die Times ihre Untersuchung veröffentlicht hatte.]

...

Die gedämpfte Kritik an Boeing nach dem Unfall von 2009 fügt sich in ein breiteres Muster ein, das seit den Max-Tragödien zutage getreten ist: Das Unternehmen profitiert von einem sanften Vorgehen der Sicherheitsbehörden.

Die Verweise auf die Ergebnisse von Dr. Dekker im Abschlussbericht waren kurz, nicht klar formuliert und nicht ausreichend hervorgehoben, so mehrere Flugsicherheitsexperten mit Erfahrung in Unfalluntersuchungen, die beide Dokumente gelesen haben.

Einer von ihnen, David Woods, ein Professor an der Ohio State University, der als technischer Berater der Federal Aviation Administration tätig war, sagte, der Absturz der Turkish Airlines hätte jeden aufrütteln müssen.

Einige der Parallelen zwischen diesem Unfall und den jüngsten Unfällen sind besonders bemerkenswert. Die Konstruktionsentscheidungen von Boeing sowohl bei der Max als auch bei dem 2009 abgestürzten Flugzeug - der 737 NG (Next Generation) - ermöglichten es, dass ein einziger fehlerhafter Sensor einen leistungsstarken Computerbefehl auslöste, obwohl jedes Flugzeug mit zwei Sensoren ausgestattet war, wie Bloomberg letztes Jahr berichtete. Bei den beiden Max-Unfällen veranlasste ein Sensor, der den Winkel des Flugzeugs zum Wind misst, den Flugsteuerungscomputer, die Nase nach dem Start nach unten zu drücken; bei dem Turkish-Airlines-Flug veranlasste ein Höhensensor einen anderen Computer, die Geschwindigkeit des Flugzeugs kurz vor der Landung zu verringern.
Boeing war vor 2009 davon ausgegangen, dass die Besatzung im Falle einer Sensorfehlfunktion das Problem schnell erkennen und den Strömungsabriss des Flugzeugs verhindern würde - eine Annahme, die auch für die Max gilt.

Und wie bei den jüngsten Abstürzen hatte Boeing keine Informationen in das NG-Betriebshandbuch aufgenommen, die den Piloten hätten helfen können, auf den Ausfall des Sensors zu reagieren.

Auch eine jetzt vorgeschlagene Lösung für die Max weist Ähnlichkeiten mit der Vergangenheit auf: Nach dem Absturz in der Nähe von Amsterdam forderte die Luftfahrtbehörde die Fluggesellschaften auf, ein Software-Update für das NG zu installieren, das die Daten der beiden Sensoren des Flugzeugs vergleicht, anstatt sich nur auf einen zu verlassen. Die Softwareänderung, die Boeing für den Max entwickelt hat, vergleicht ebenfalls die Daten von zwei Sensoren.

Im Falle des NG hatte Boeing die Softwarekorrektur bereits lange vor dem Absturz der Turkish Airlines entwickelt und sie ab 2006 in neue Flugzeuge eingebaut und als optionales Update für Hunderte von anderen Flugzeugen angeboten. Für einige ältere Flugzeuge, darunter auch das Flugzeug, das in der Nähe von Amsterdam abstürzte, funktionierte das Update jedoch nicht, und Boeing entwickelte erst nach dem Unglück eine kompatible Version.

Die niederländischen Ermittler hielten es für "bemerkenswert", dass Boeing den Fluggesellschaften keine Möglichkeit ließ, die Sicherheitsvorkehrungen für einige ältere Flugzeuge zu erwerben. Bei der Durchsicht des Entwurfs des Unfallberichts erhoben die Amerikaner jedoch Einwände gegen diese Aussage, ...

Das niederländische Gremium entfernte die Erklärung, kritisierte aber Boeing dafür, dass es nicht mehr getan hatte, um die Piloten über das Sensorproblem zu informieren.

Dr. Woods, der Dr. Dekkers Doktorvater war, sagte, die Entscheidung, die wichtigsten Ergebnisse der Studie auszuschließen oder herunterzuspielen, habe es Boeing und seinen amerikanischen Aufsichtsbehörden ermöglicht, "die kleinstmöglichen Änderungen" vorzunehmen.

Das Problem mit dem einzelnen Sensor hätte Boeing davon abhalten sollen, ein ähnliches Design im Max zu verwenden, sagte er. Stattdessen wurde "das Problem begraben".

Boeing lehnte es ab, detaillierte Fragen der Times zu beantworten. In einer Erklärung wies das Unternehmen auf die Unterschiede zwischen dem Unfall von 2009 und den Max-Unfällen hin. "Bei diesen Unfällen handelte es sich um grundlegend unterschiedliche Systemeingaben und Flugphasen", sagte das Unternehmen.

...

Die FAA, die auch Teil des amerikanischen Teams in der niederländischen Untersuchung ist, lehnte es ab, zu sagen, ob die Lehren aus dem Turkish-Airlines-Absturz in ihre Entscheidung, die Max zu zertifizieren, eingeflossen sind - die 2017 für den Flugbetrieb zugelassen wurde und das am schnellsten verkaufte Flugzeug in der Geschichte von Boeing wurde.

Ein hochrangiger Beamter der Luftfahrtbehörde, der nicht befugt war, öffentlich zu sprechen, lobte jedoch die Studie von Dr. Dekker und sagte, sie zeige wichtige Probleme auf, die in der Öffentlichkeit nicht genügend Beachtung gefunden hätten. Der Beamte wies auf die Ähnlichkeiten zwischen dem Turkish-Airlines-Absturz und den Max-Unfällen hin, wie z. B. die Abhängigkeit von einem einzigen Sensor.

Eine Sprecherin der niederländischen Behörde, Sara Vernooij, ...sagte, die niederländische Agentur betrachte die Dekker-Studie als vertraulich. "Die Teile, die das Gremium für relevant hielt, wurden bei der Erstellung des Abschlussberichts verwendet", sagte sie.

 

Fokus auf die Piloten

Am Morgen des 25. Februar 2009 näherte sich der Turkish Airlines Flug 1951 mit 128 Passagieren an Bord aus Istanbul Amsterdam. Der erste Offizier steuerte das Flugzeug zur Landebahn 18R und rief Änderungen der Geschwindigkeit und Richtung aus. Da er die Boeing noch nicht kannte, wurde neben dem Kapitän, einem ehemaligen Offizier der türkischen Luftwaffe mit etwa 13 Jahren Flugerfahrung, ein dritter Pilot in die Crew aufgenommen.

Auf Anweisung der Flugsicherung musste die Besatzung ein schwieriges Manöver durchführen: Sie musste langsamer fliegen und gleichzeitig schneller als normal sinken. Sie schalteten einen Computer ein, der den Schub der Triebwerke steuert, ein so genanntes Autothrottle, um den Geschwindigkeitsabfall zu regulieren.

Als das Flugzeug auf 1.000 Fuß sank, hatten die Piloten ihre Lande-Checkliste noch nicht abgearbeitet. Bei strikter Einhaltung der Vorschriften der Fluggesellschaft hätte die Maschine für einen weiteren Versuch kreisen müssen, doch Verstöße waren auf der stark frequentierten Landebahn an der Tagesordnung, wie die Ermittler später feststellten.

Etwa eine Minute später, als sich das Flugzeug auf etwa 450 Fuß befand, begannen die Steuerknüppel der Piloten zu rattern und warnten vor einem drohenden Strömungsabriss. Der Jet hatte zu stark abgebremst. Sofort drückte einer der Piloten den Schubhebel nach vorne, um die Geschwindigkeit zu erhöhen, doch als er ihn losließ, nahm der Computer den Schub wieder in Leerlauf zurück.

Der Kapitän griff ein, deaktivierte die Schubautomatik und stellte die Schubhebel auf Maximum. Neun Sekunden waren seit der Überziehwarnung verstrichen. Zu diesem Zeitpunkt war es zu spät. Der Jet stürzte auf ein Feld, das weniger als eine Meile vom Flughafen entfernt war.

Die drei Piloten, ein weiteres Besatzungsmitglied und fünf Passagiere kamen dabei ums Leben.

Die niederländischen Ermittler stellten fest, dass die Ursache für die Fehlfunktion ein Sensor an der Außenseite des Flugzeugs war, der die Flughöhe maß (Radarhöhenmesser). Der Sensor hatte fälschlicherweise angezeigt, dass das Flugzeug kurz vor der Landung stand, woraufhin der Computer die Triebwerke auf Leerlauf setzte.

70 Sekunden lang hatte die automatische Schubsteuerung das getan, was die Besatzung beabsichtigt hatte: die Geschwindigkeit des Flugzeugs stetig zu verringern. Die Piloten bemerkten jedoch nicht, dass der Computer die Zielgeschwindigkeit nicht beibehielt, als sie erreicht war, sondern das Flugzeug weiter abbremste. Erst als der Steuerknüppel zu vibrieren begann, bemerkten die Piloten, was passiert war.

Die Fluggeschwindigkeit aus den Augen zu verlieren, gilt als schwerer Fehler. Die Piloten, die nach Ansicht der Ermittler mit der Checkliste für die Landung beschäftigt waren, übersahen auch mehrere Warnungen, dass die automatische Schubsteuerung versagte. Die Schlussfolgerungen des niederländischen Gremiums konzentrierten sich auf die Entscheidung, die Landung nicht abzubrechen, auf das Versäumnis, den gefährlichen Geschwindigkeitsabfall zu erkennen, und auf die falsche Reaktion auf den ratternden Steuerknüppel, möglicherweise aufgrund unzureichender Ausbildung.

Auf Ersuchen des amerikanischen Teams unter der Leitung der N.T.S.B. fügten die Niederländer Kommentare hinzu, die die Schuld der Piloten weiter betonten. So enthielt der Abschlussbericht eine neue Erklärung, in der der Kapitän gescholten wurde, er hätte die Situation nutzen können, um dem Ersten Offizier eine "Lektion" über die Einhaltung der Vorschriften zu erteilen.

In ihren Kommentaren, die größtenteils in einem Anhang enthalten sind, gingen die Amerikaner auf die Kritik an Boeing im Berichtsentwurf ein. Eine Beschreibung der Verfahren des Unternehmens zur Überwachung und Behebung potenzieller Sicherheitsprobleme sei "technisch inkorrekt, unvollständig und übermäßig" vereinfacht, schrieben sie. Daraufhin fügte der Ausschuss eine von den Amerikanern verfasste Beschreibung des Sicherheitsprogramms von Boeing sowie eine Erklärung ein, dass Boeings Ansatz strenger sei als die Anforderungen der FAA.

Der Entwurf bezog sich auch auf Studien, in denen festgestellt wurde, dass komplexe Automatisierungssysteme Piloten häufig verwirren, und in denen Verbesserungen bei der Konstruktion und Ausbildung vorgeschlagen wurden. Diese Studien, so der Entwurf, umfassten auch Untersuchungen von Boeing selbst.

 

Die Amerikaner erhoben Einspruch und erklärten, die Aussagen würden die Forschungsergebnisse falsch darstellen und zu stark vereinfachen". In seinem Abschlussbericht strich das Gremium den Verweis auf Boeing.

Als das niederländische Gremium auf einer Pressekonferenz seine Schlussfolgerungen bekannt gab, sagte sein Vorsitzender: "Die Piloten hätten dies verhindern können."

 

Fehlende Informationen

Die niederländische Sicherheitsbehörde hatte auch Dr. Dekkers Analyse des Unfalls in Auftrag gegeben, bei der eine als Human Factors bekannte Ingenieurdisziplin zur Anwendung kam. Da Flugzeuge inzwischen auf komplexe Computersysteme angewiesen sind, haben Forscher und Ermittler Konstruktions- und Schulungsmethoden ermittelt, die die Wahrscheinlichkeit von Pilotenfehlern verringern können.
Dr. Dekker, damals Professor in Schweden, der andere schwere Abstürze untersucht hatte und in Teilzeit als Pilot einer 737 gearbeitet hatte, räumte in seiner 129-seitigen Studie fatale Fehler der Turkish-Airlines-Piloten ein.

Er kam jedoch auch zu dem Schluss, dass Boeing eine erhebliche Verantwortung trug.

Obwohl seine Studie nie veröffentlicht wurde, zirkulierten Kopien unter einigen Forschern und Piloten. Und seine Rolle bei der Untersuchung wurde in einem Anhang zum Bericht des Ausschusses erwähnt. Er ist heute Professor in Australien und den Niederlanden.

In der Studie rügte Dr. Dekker Boeing dafür, dass die automatische Schubsteuerung so konstruiert war, dass sie sich nur auf einen von zwei Sensoren zur Höhenmessung stützte. Diese Entscheidung, so schrieb er, lasse "einen einzigen Fehlerpfad bestehen", der das Risiko erhöhe, dass ein einziger Fehler zu einer Katastrophe führen könne.

Fünf Jahre vor dem Absturz der Turkish Airlines war Boeing bekannt, dass eine Sensorfehlfunktion die Triebwerke unzulässigerweise  in den Leerlauf schalten konnte, aber das Unternehmen entschied, dass dies kein Sicherheitsproblem darstellte, schreiben die niederländischen Ermittler. Nachdem Berichte über Fehlfunktionen des Autothrottle eingegangen waren, die nicht zu Unfällen geführt hatten, entschied ein Boeing-Prüfungsausschuss, dass die Piloten eine Fehlfunktion erkennen und eingreifen würden.

In der Zwischenzeit entwickelte Boeing ein Software-Update, das es dem Autothrottle ermöglichte, die Messwerte der beiden Höhensensoren zu vergleichen. Wenn die Werte um mehr als 20 Fuß voneinander abwichen, konnte Autothrottle die Triebwerke nicht mehr in den Leerlauf schalten.

Die Sicherheitsvorkehrung war seit 2006 verfügbar, aber die Änderung funktionierte nicht bei einigen 737 NG-Modellen, wie dem Flugzeug der Turkish Airlines, die einen Autothrottle-Computer eines anderen Herstellers verwendeten. Nach dem Absturz von 2009 entwickelte Boeing eine Version des Updates, die mit diesen Computern kompatibel ist, und die Luftfahrtbehörde forderte die Fluggesellschaften auf, es zu installieren.

Die Dekker-Studie ergab, dass eine andere Entscheidung von Boeing - das Weglassen wichtiger Informationen aus dem Betriebshandbuch - die Piloten der Turkish Airlines ebenfalls behindert hat.

Die 737 NG hat zwei parallele Computer- und Sensorensysteme, eines auf der linken und eines auf der rechten Seite des Flugzeugs. Die meiste Zeit über wird nur ein System gesteuert.

Auf dem Turkish-Airlines-Flug hatte das System auf der rechten Seite die Kontrolle. Die Piloten erkannten die ungenauen Höhenangaben und bemerkten, dass sie vom linken Sensor stammten. Daraus hätten sie schließen können, dass die schlechten Daten von links keine Rolle spielten, weil das Autothrottle die richtigen Daten von rechts erhielt, so Dr. Dekker.

Was die Piloten nicht wissen konnten, war, dass der Computer, der den Triebwerksschub steuert, sich immer auf den linken Sensor verlässt, auch wenn die rechte Steuerung das Flugzeug steuert. Dr. Dekker fand heraus, dass diese wichtige Information nirgends im Boeing-Pilotenhandbuch zu finden war.

Erik van der Lely, ein 737 NG-Pilot und Ausbilder bei einer europäischen Fluggesellschaft, der bei Dr. Dekker studiert hat, sagte der Times, dass er von dieser Konstruktionsbesonderheit nichts gewusst habe, bis er eine Kopie der Studie gelesen habe. "Ich bin mir ziemlich sicher, dass keiner oder fast keiner der 737-Piloten das wusste", sagte er.

Als der Berichtsentwurf Boeing dafür kritisierte, den Piloten keine Informationen gegeben zu haben, die dazu hätten beitragen können, den Unfall zu verhindern, widersprachen die Amerikaner, zitierten allgemeine Anweisungen aus dem Schulungshandbuch und schrieben: "Boeing hat den Flugbesatzungen angemessene Anleitungen gegeben." Das Flugzeug sei "leicht abzufangen" gewesen, wenn die Piloten die richtigen Verfahren befolgt hätten, hieß es.

In seinem Abschlussbericht behielt der Ausschuss seine allgemeine Schlussfolgerung bei, milderte jedoch einige Formulierungen ab.

Boeing kam später zu einer ähnlichen Einschätzung bezüglich der 737 Max. Das Unternehmen hatte die Piloten nicht über ein neues automatisches System informiert, das zu den beiden tödlichen Abstürzen beitrug, so dass sie nicht in der Lage waren, den fehlerhaften Befehlen entgegenzuwirken, so die Ermittler.

Im Abschlussbericht der niederländischen Sicherheitsbehörde werden zwar einige der Schlussfolgerungen von Dr. Dekker erwähnt, aber die Flugsicherheitsexperten, die seine Studie gelesen haben, sind der Meinung, dass die von ihm angesprochenen systemischen Probleme zu wenig Beachtung finden.

So wurde in dem Bericht zwar auf die nicht im Handbuch enthaltene Konstruktionsschwäche hingewiesen, aber nur kurz inmitten anderer technischer Unterlagen, und die Bedeutung dieser Schwachstelle war unklar. Dr. Dekker schätzte, dass die Behörde etwa eine Seite der Informationen aus seiner Studie in ihren Bericht aufnahm, der zusätzlich zu den Anhängen 90 Seiten umfasste.
Zusammenbruch der Verantwortlichkeit

Angesichts des öffentlichen Aufschreis über die Max-Abstürze und der Forderung nach Reformen haben Boeing und die Luftfahrtbehörde zugestimmt, dass der von Dr. Dekker in seiner Studie angewandten technischen Disziplin mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.

Sowohl die N.T.S.B. als auch ein internationales Expertengremium waren der Ansicht, dass Boeing und die FAA bei der Entwicklung und Zulassung des Max die Lehren aus dieser Untersuchung der menschlichen Faktoren nicht ausreichend berücksichtigt hatten.
Doch obwohl es diese Forschung schon seit Jahrzehnten gibt - eine F.A.A.-Studie empfahl 1996 der Industrie und den Aufsichtsbehörden, den Ansatz stärker zu berücksichtigen - haben sich die Unfalluntersuchungen in der Regel auf Pilotenfehler konzentriert und systemische Faktoren wie Konstruktions- und Ausbildungsprobleme heruntergespielt oder ignoriert, so die Experten.

 

"Es ist wirklich einfach, die Schuld auf die toten Piloten zu schieben und zu sagen, dass es nichts mit unserem falsch konzipierten System zu tun hat", sagte Shawn Pruchnicki, der an der Ohio State lehrt und an Unfalluntersuchungen für die Air Line Pilots Association gearbeitet hat.

Dr. Pruchnicki, der bei Dr. Dekker studierte, sagte, er habe an zahlreichen Untersuchungen teilgenommen, bei denen Experten für menschliche Faktoren weitgehend ignoriert wurden. "Es ist einfach frustrierend, weil wir immer wieder die gleichen Arten von Unfällen haben", sagte er.

Dr. Woods, der Professor aus Ohio State, der die Luftfahrtbehörde berät, schrieb eine E-Mail an Kollegen kurz nach dem ersten Absturz einer 737 Max im Oktober 2018, dem Lion Air Flug 610, bei dem 189 Menschen nur wenige Minuten nach dem Start in Jakarta, Indonesien, ums Leben kamen. Die ersten Details, so schrieb er, deuteten darauf hin, dass es sich um eine durch Automatisierung ausgelöste Katastrophe handelte, wie er und andere sie seit fast 30 Jahren untersucht hatten. Er zitierte Untersuchungen aus den 1990er Jahren und verwies auf den Absturz der Turkish Airlines.

"Dass diese Situation so lange anhielt, ohne dass größere Maßnahmen ergriffen wurden, ist nicht die Art und Weise, wie die Technik funktionieren sollte", schrieb er.

Nach dem zweiten Absturz von Max - im März 2019, dem Ethiopian Airlines Flug 302, bei dem alle 157 Menschen an Bord kurz nach dem Start in Addis Abeba ums Leben kamen - sagte Dr. Woods in einem Interview: "Ich war entsetzt."

"Das ist ein solches Versagen der Verantwortlichen", sagte er. "Wir dürfen so etwas nicht zulassen."

 

 

Bearbeitet 11. September 2021 von spornrad

[Phoenix 2.0]

Zum Thema "Druck auf die Mitarbeiter" und Hinnahme von Flaws/"Käselöchern" in der QA:

 

Man läßt sich manchmal hinreissen, reflexhaft zu sagen, dass es in diesen Dingen früher besser war. Das stimmt so nicht ganz. Es gab große Probleme (man erinnere sich u. a. an die DC-10 in ihren ersten Jahren) und auch an kleinere Herausforderungen (z. B. die ersten 747 mit PW-Treibern, die - neben den hier beschriebenen Surges - unter gewissen Verhältnissen nicht so einfach anlassen konnten).

 

Damals machte die Technik in vielen Bereichen jedoch Quantensprünge, was man heute eigentlich nicht in jenem Maße behaupten kann, wie man es uns einzureden versucht. Es ist in etwa so wie bei MS Windows - man versucht uns Routine-Innovation als "großes Ding" einzureden, aber in Wirklichkeit ist das Prinzip das Gleiche, wie im Jahr 2000 (manche sagen gar 1995) - nur mit mehr sinnlosen Firlefanz für User, dier eigentlich nur herumdaddeln wollen, aber nicht damit ernsthaft arbeiten müssen.

 

Klar hat sich in manchen Bereichen mehr getan (Carbon Fiber z. B.), oder die Durchmesser der Treiber und die Nebenstromverhältnisse sind - neben anderen Aspekten - größer geworden (Resultat: sparsamer, leiser, etc.).

Aber eben, am Ende des Tages sind dies alles Verbesserungs-, aber keine Radikalinnovationen, welche von den sog. "konventionellen Jets" dereinst zu den heutigen NEOS, MAXes, Dreamlinern und dgl. geführt haben (in manchen stecken ja alleine rein äußerlich noch die Gene der 60er Jahre und bereiten als Erbe eben entsprechend Probleme).

 

Was m. E. allerdings stimmt ist, dass man es eigentlich "gut" und "richtig" machen könnte, weil man weiß, wie es ginge. Das ist in etwa so, wie mit den Autos.
 

Ich traue mich beispielsweise zu behaupten, dass man gegen Mitte der 90er Jahre wußte, wie man ein Auto bauen kann, welches 500.000 km ohne größere Probleme beim Motor überdauert und welches - sofern es keinen von außen erwirkten Schaden mit schlechter Reparatur hat - auch nicht rostet. Hätte man etwa die Mercedes-Baureihen W123 und W124 mit einer entsprechenden Schichtstärke vollverzinkt (der W124 war es in Teilen), wären sie quasi unverwüstlich. 

Klar war zumindest der 200D schon damals eine sog. "Wanderdüne", aber hey - diese Autos fahren heute noch in Marrakesch oder Beirut - mit tw. mehreren Millionen Kilometeren auf dem Buckel. Selbiges gilt für Nutzfahrzeuge - nicht wenige Mercedes "Kurzhauber" (60er-Technologie) sind heute noch in Afrika und Südamerika unterwegs. Man macht sich die Ersatzteile halt selbst.

 

Kein Hindenken heute bei einem TESLA oder so - da kann man nicht mal einen Rückspiegel selbst tauschen..., und zudem wird man wsl gleich verklagt, wenn man selbst Hand legt (wegen Lizenzregel-Bruch oder so, weil einem das Auto ja eigentlich gar nicht mehr gehört).
Aber es geht nicht nur um E-Autos. Viele moderne Verbrenner halten heute nur mehr um die max. 200.000 km, ohne dass es dann einen Tauschmotor oder andere kapitale Investitionen braucht. U. a. die Reduktion - auch bei schweren und leistungsstarken Autos - auf weniger Zylinder fordert seinen Tribut bei der Haltbarkeit. 
Wie sagte Walter Röhrl mal so treffend: "Man kann Hubraum nur durch Hubraum ersetzen!" (jaja, gilt natürlich nur bei den pöhsen Verbrennern).

 

Was hat dazu geführt, dass nicht der beste Weg für die Konsumenten (B2C) sowie Kunden im B2B-Umfeld eingeschlagen wurde? 

 

Die GIER und die entfesselte Dynamik der Märkte. Immer kürzere Produktlebenszyklen ergaben sich in den vielen globalisierenden Märkten. Die Japaner etwas waren die Ersten, die alle vier Jahre einen neuen Corolla oder dgl. raushauten, während manche Mercedes-Modelle früher bis zu 17 Jahre mit nur einem dezenten Facelift produziert wurden (z. B. der R107 - das war eine SL-Baureihe).

 

Airbus hat Boeing ab den 70ern mehr und mehr unter Druck gesetzt. Das ist aber aus meiner Sicht keine Ausrede (bei beiden Herstellern nicht), schlechte Produkte abzuliefern. Man riskiert hier viel, und die B737 MAX sollte als Lehrbeispiel in die Ausbildung/Schulung von Managern eingehen, wie man mit zu viel Hetze, Druck und Pfusch nachhaltig eine Konzernsparte existenziell gefährden kann.

Auch die B787 war ja von Beginn an massivst unter Druck, weil man wohl die Termine bewußt zu optimistisch angesetzt hatte, um bei den Messen und dgl. die Auftragsbücher zu füllen. Bei dem "Flugzeug", welches die Welt beim Roll-Out zu sehen bekam, soll es sich um ein "besseres Mock-up" gehandelt haben.

 

Ich finde es schade, dass die "moderne Menschheit" nicht in der Lage ist, wider besseren Wissens und Erfahrungen einen qualitativ nachhaltigeren Weg einzuschlagen. Früher dachte man noch, der Kapitalismus bringe durch echten Wettbewerb zwangsläufig die besseren Technologien hervor (damalige Triebwerkstechnologien, Concorde, etc.) und das, was die Russen da produzierten wäre zum Zeitpunkt der Einführung quasi bereits veraltet.

 

Beides stimmt so nicht, und man könnte bei den jeweiligen Unternehmen seine Lehren ziehen. Aber ich gehe davon aus, dass sich da nichts tun wird. Gegenteilig beobachten wir seit Jahren immer mehr, wie diese sog. "Bananenprodukte", die erst beim Kunden reifen, die Welt überschwemmen. Bestes Beispiel: die E-Mobilität! Die Werbung will uns einreden, dass wir damit alle "hippe Trendsetter" seien, die damit das Klima wirklich (!) retten und damit auch etwas verkörpern und haben, was uns für die Mitmenschen bewundernswert macht bzw. Neid erregt (was bei uns ja positiv besetzt ist).

 

Leider fällt uns das Ganze aber auch als Arbeitnehmer am Kopf, weil man in Projekten (ganz gleich welcher Art) quasi von Beginn an einen massiven Druck ohne Puffer hat, da z. B. der Vertrieb mit an sich unrealistischen Zahlen und Terminen hausieren geht und es eben so gemacht werden "muss", zumal man ansonsten gegenüber der Konkurrenz, "die das ja auch so macht", abnippeln würde. Die klassischen Voraussetzungen für eine Art Abwärtspirale - vor allem im Bereich der Qualität.
Somit steigt seit den späten 80ern überall ständig der Druck, und wir befinden uns heute in der Situation, dass man in vielen Jobs und Unternehmen - welche früher tw. sehr prestigeträchtig und begehrt waren - sagen muß, dass es einfach nur mehr eine bekackte Tretmühle ist, in der man sich kognitiv und körperlich auspowert bzw. langfristig mitunter auch ruiniert. Und für was? Für Produkte die negative Schlagzeilen machen und im schlimmsten Falle die Kunden u./o. User "umbringen"...

 

Solange es so läuft, wird es immer derartige Probleme geben bzw. es sich sogar zuspitzen. Ich jedenfalls mache um die B787 seit jeher einen Bogen (selbst wenn es bislang noch keinen hull loss gab) - und die MAX wird mich ebenfalls als PAX so schnell nicht sehen...

 

Gruß

Johannes
 

 

 

Bearbeitet 12. September 2021 von Phoenix 2.0

[Gast]

Ja, auch ich habe ein Übersetzungsprogramm (Deepl) und habe es auch genutzt....

 

Der Absturz der THY1951 in Amsterdam wurde in zwei Artikel in der New York Times von Chris Hamby am 21.1.2020 und in einem Update am 9.1.2021 von Chris Hamby thematisiert. In diesen Artikel in der New York Times von 2020 und das Update 1/2021 wird versucht  einen Zusammenhang zwischen dem Absturz in Amsterdam und den zwei Abstürzen der 737Max herzustellen. Ohne auf Details einzugehen, wird der Ausfall eines Sensors als ursächlich für den Crash in Amsterdam angesehen und mit der "Sensor-Frage" bei den Abstürzen der MAX-Serie verknüpft.  Das es sich dabei um unterschiedliche System handelt (Radio-Altimeter L in Amsterdam und dem MCAS) wird nicht weiter ausgeführt. Die holländische Untersuchungsbehörde wird heftig kritisiert, weil sie den Berichtentwurf auf Grund von Einlassungen von NTSB und Boeing (140- 175) geändert habe. Hamby interpretiert meiner Meinung nach sehr fahrlässig die Studie von Sydney Dekker aus dem Jahre 2009. Er behauptet sogar sie wäre erst 10 Jahre nach dem Unfall erschienen.

 

Es geht um diese Studie:

 

REPORT OF THE FLIGHT CREW HUMAN FACTORS INVESTIGATION

 

Sie ist vom 2.7.2009 und wurde ca. 4 Monate nach dem Absturz in Amsterdam vom 25.2.2009 veröffentlicht. Die sogenannte Dekker-Studie wurde von Sydney Dekker von der Lund Universität (School of Aviation) angefertigt. Auf dem Deckblatt steht "Conducted for the Dutch Safety Board into the Accident of TK1951. Offiziell ist sie jedoch im Abschlussbericht nicht erwähnt. Warum sie nach 10 Jahren scheinbar nun doch von der holländischen Untersuchungsbehörde den Unfall-Unterlagen zugeordnet wird und somit einen "offiziellen" Charakter erhält entzieht sich meiner Kenntnis. Die Studie wurde seinerzeit sehr kontrovers aufgenommen. Tatsächlich war es "Neuland" auf das man sich begab und S.Dekker war in dieser Hinsicht nicht unumstritten.
S. Dekker ist Professor an der Griffith University in Brisbane - er gründete und leitete dort das Safety Science Innovation Lab das sich mit Sicherheitsaspekten in automatisierten Produktionsbereichen - also nicht speziell der Luftfahrt - beschäftigte. Des weiteren ist er Honorar-Professor für Psychologie an der Universität in Queensland. Er hatte ein ATPL und flog als F/O auf einer 737 für Sterling und später für Cimber Airlines (so stehts in Wikipedia) Sein CV weisst drei Studienabschlüsse auf. Doctor of Philosophy (Ohio State University 1996), Master of Arts (University of Nijmegen (1991) und Master of Science (Leiden Univeristy 1992)

 

Diese Studie war auch seinerzeit Gegenstand von Diskussion im Flightforum.

 

Ich habe den Abschlussbericht vom Dutch Safety Board nochmal vorgenommen. Die umfangreiche Liste der mit der Untersuchung involvierten Parteien findet sich Bericht ab Seite 97, ebenso die Einlassungen mit entsprechenden Kommentaren des Boards. Die holländische Untersuchungsbehörde weisst darauf hin, dass es sich dabei um ein Standard-Verfahren handelt. 
Boeing hat zusammen mit dem NTSB zusammen 126 Bemerkungen im Entwurf kommentiert. Ein grosser Teil wurde dem Text zugefügt ("Board response: "Text has been amended", zum Teil wurden diese Bemerkungen in den Text eingeflochten, einige wenige wurden verworfen bzw. es wurde darauf hingewiesen das weitere Informationen oder Studien notwendig wären.)

Bezüglich des defekten Radio-Altimeters weisst Boeing darauf hin, dass sie in Kontakt mit vielen Airlines waren die Probleme mit Fehlfunktionen mit RA-Sensoren hatten. Es wäre aber auch oft in den entsprechenden Maintanance-Betrieben schwierig gewesen, diese Fehlfunktionen zu reproduzieren. Zeitweise bestand der Verdacht, es könnte ein reines Antennen-Problem sein. Boeing hatte das Problem in Service Bulletins aufgenommen und es wurde auch in einem sogenannten Engineering Investigation Board Meeting 2005 thematisiert. Übereinstimmend wurde es von vielen Seiten als nicht sicherheitsrelevante Fehlfunktion angesehen, die Sensoren bzw. die Antennen sollten aber von den Hersteller (Honeywell und Thales) überarbeitet werden.
Auf Veranlassung von Boeing gibt es im Bericht eine Liste von 55 dokumentierten Fehlfunktionen von Radioaltimeters zwischen 2002-2009 die alle von den involvierten Crews erkannt und gemeistert wurden. In 12 Fällen kam es in dieser Zeit zu einem Autothrottle retard. Im Jahre 2008 gab es 15 Fehlermeldungen über RA-Sensoren. Allerdings sind dabei auch die Flight hours der 737NG zu berücksichtigen, die kontinuierlich von ca. 900 000 auf ca.8 000 000 zwischen 1999 und 2008 angestiegen sind.  

Boeing/NTBS haben natürlich die Performance der Crew und die spezielle Situation im Cockpit adressiert. Im Cockpit war ein Safety Pilot weil der F/O in einem Line-Flying-Under-Supervision Programm war. Es war sein 17. Flug und der erste nach Amsterdam. Sie waren am IAF zu hoch und haben ausserdem, scheinbar üblich in EHAM, früh auf Landekurs 18R eingedreht und sich damit zusätzlich unter Stress gebracht. Boeing bemängelte das keine weiteren Unterlagen über das vorausgegangene Ausbildungs- und Trainingsprogramm von Turkish Airlines zur Verfügung gestellt wurden. Es habe keine Call-outs gegeben, die Landecheckliste wäre zu spät (im late final) abgearbeitet worden und der Anflug wäre zu diesem Zeitpunkt "unstabilized" gewesen und hätte zu einem Go-around führen müssen. 

Die Crew wusste vom defekten RA links. Scheinbar wurde beim Approach-Briefing vereinbart - wie THY Airline und andere Airlines in ihren SOPs vorschreiben - einen DUAL CHANNEL-APPROACH auszuführen. DUAL-CHANNEL Approach hat den Vorteil gegenüber einem SINGLE-CHANNEL das ein automated GO-AROUND geflogen werden kann. Die Crew hat auch sinnvoll deshalb CMD B vorgesehen mit RA von der rechten Seite. Notwendig wäre dazu gewesen, die korrekte Reihenfolge einzuhalten. F/D rechts, CMD B, APP-Mode aktiviert und CMD A dazu schalten. Weil sie mit LVL-CHG den G/S from above "eingefangen" haben war aber der APP-Mode zwischenzeitlich wieder deaktiviert. Als der F/O dann den CMD A dazu schalten wollte, ging das nicht  - APP war eben nicht aktiv - ohne Diskussion wurde auf ein DUAL-CHANNEL approach verzichtet - sie waren auch schon reichlich spät dafür - und wussten nicht, Boeing-Kritiker sagen sie hätten es auch nicht wissen können, das im Falle eines SINGLE APPROACHES der linke RA wieder die Höhenmessung vornimmt auch wenn F/D rechts und CMD B ausgewählt waren. Ob im late final überhaupt der APP-Mode aktiviert war oder nicht ist unklar. Boeing sagt, im FDR gibt es keine Hinweise dafür.

Ein weiterer Punkt Boeings ist ebenfalls im late final, das späte Abarbeiten der landing checklist - der CMD - hat den F/O noch ausdrücklich darauf hingewiesen, diese mit dem exakten wording abzuarbeiten, führte zu einer letztlich deletären Ablenkung. Gleichzeitig hörte man über längere Zeit das hochlaufen der Trimmung.

 

Im Update des Artikels der New York Times "How Boeing’s Responsibility in a Deadly Crash ‘Got Buried’", ebenfalls von Chris Hamby am 9.1.2021 wird nachgedoppelt. C.Hamby beruft sich auf eine von der NYT durchgeführte Untersuchung von Beweismaterials , von dem einiges bisher vertraulich - ohne es zu benennen - gewesen sei,  und behauptet wiederum die Dekker-Studie wäre nie veröffentlich worden. Das ist definitiv falsch. Die  veröffentlichte Dekker-Studie beschuldige Boeing "mit wenig glaubwürdigen Aussagen" die Piloten generell zu grösster Wachsamkeit zu ermahnen  um von Konstruktionsmängel abzulenken. Er bezieht sich vielleicht auf Passagen im FCTM, die zum Alltag eines Piloten gehören.

 

- Automation assists the flight crew in the efficient operation of the airplane. If the airplane is
not performing as needed, or expected, the flight crew must assume positive
control of the airplane.

- Use the appropriate level of automation for the situation. Hand off a task
to automation in the state needed. Engage automation when the
workload increases and take over manual control of the airplane when
needed.

- Apply critical thinking and judgment. If indications are not as expected
seek verifying information and take appropriate action.

-The FCTM states that when the automatic systems do not perform as expected, the pilot should reduce the level of automation until proper control of path and performance is achieved.

 

Die Verweise auf die Ergenisse von Dr. Dekker im Abschlussbericht wären zu kurz, nicht klar formuliert und nicht ausreichend hervorgehoben sind ebenfalls definitiv falsch. In der Tat findet sich im Abschlussbericht auf S.Dekker nur ein Hinweis als Co-Autor einer Studie aus dem International Journal of Applied Aviation Studies "Shared mode awareness in air transport cockpits: An eye-point of gaze study". Allerdings ist das Konzept von "automation surprise" detailiert aufgenommen. Ob es definitiv Dekker zugeschrieben werden kann ist aber nicht sicher. 

Eine Schwäche der Dekker-Studie ist der fehlende Verweis auf eine Methodologie. Ihm steht CVR und FDR sowie Interviews zur Verfügung. Die ganzen non-verbalen kommunikativen Ereignisse bleiben notwendigerweise ausgeschlossen und wie alle Daten letztlich und nach welchen Kriterien es ausgewertet wurde, bleibt unklar. Was bedeutete z.B. das Pfeifen - wahrscheinlich - des CMD, ca. 15 NM vor Impact. Auch das langgezogene "Okaaaay" des CMD auf die Bemerkung des Safety Pilot "we have a radio altimeter failure" bleibt seltsamerweise nicht weiter ausgeführt. Interessant in diesem Zusammenhang ist nämlich das der Safety Pilot scheinbar kurz vor dem Absturz seine Gurte gelöst hatte. Hatte er als erster das Unheil kommen sehen und wollte die Levers zum Anschlag schieben? Angegurtet wäre das nicht gegangen. 
Der Wert des Dekker-Berichts besteht meiner Meinung nach darin, dass er so gut es geht, einen Ablauf im Cockpit nachzeichnet und mehr davon herausarbeitet was nicht gesagt wurde, was aber gesagt hätte werden müssen. Insofern stimme ich mit der Einschätzung der Boeing/NTSB Untersucher überein, sie bemerken, dass das Verhältnis des CMD zum F/O war mehr eines Lehrer zum Schüler (der offensichtlich überfordert war..) als üblicherweise zwischen einem CMD und einem F/O zu erwarten wäre. Vielleicht wollte der CMD den F/O vor dem Security Pilot auch nicht schlecht dastehen lassen. Manche kleinlichen sprachlichen Berichtigungen sprechen dafür. Auch der (zeitlich unpassende) Hinweis im Late final die Landing Checklist sprachlich genau abzuarbeiten. 
Dekker hat in seinem Bericht dies besser herausgearbeitet als im Bericht der holländischen Untersuchungsbehörde und er hat zu Recht darauf hingewiesen, das in den Nachbetrachtungen zu oft und zu wenig die kommunikative Situation im Cockpit vor Flugzeugunfällen genauer angesehen wird. Das ist auch zurecht sein Verdienst. CMD, F/O und auch der Safety Pilot waren scheinbar in einer unauflösbaren Situation die sie in die Hoffnung getrieben hat, die Automation der B737 wird's schon richten, obwohl ihnen scheinbar doch recht unwohl dabei war. Aber hier als erster zu sagen, hier stimmt was nicht, wäre vielleicht auch als Schwäche angesehen worden. Das war es aber auch schon.
Deshalb hat die Nachbetrachtung dieses Unfalls von den ersten geradezu vernichtenden Kommentaren über die Crew gewechselt. Aktuell steht Boeing allein am Pranger. Beide Extreme sind grundfalsch! Das Problem automation surprise ist existent und deshalb wäre es gut, wenn man sich mehr um die Details der Ereignisse und ihre Fehlerpotentiale kümmern würde bzw. diese nicht zu vergessen, als im Grossabwasch Crew oder Boeing je nach Gusto oder weil's sonst gerade in die Zeit passt (Chris Hamby NYT) an den Prager zu stellen.

 

P.S: ich habe nun über 14 Jahre ein B737 Flightsimulator aufgebaut. Viele Seiten über die Bobbies gelesen und leider auch wieder vergessen. Ich bin ja kein Profi! Ich habe mir einige Simulator-Stunden mit Flightinstructor in einem Full-Flight-Sim gegönnt um gelegentlich genügend professionellen Input zu haben. Bei meiner ersten Session war sein Kommentar nach dem Briefing "let's go and have a look at that biest.."

 

Des weiteren möchte ich noch einen Kommentar (nicht schwer zu erraten von wem...) anfügen der seinerzeit im FF zu finden war:

 

Ich glaube nicht, dass sich einer der 3 Piloten bewusst war, was da im Hintergrund zwecks Radio Altimeter und Verbindung zur Autothrottle lief. Ich glaube, der ursprüngliche Gedanke war, dass wenn man Autopilot "B" benützt, auch nichts mit der Autothrottle passieren kann. Der Gedanke wahrscheinlich der, dass die Autothrottle dann auch vom "B" System gefüttert wird. Ich möchte jetzt mal in den Raum stellen, dass wenn man vor einigen Wochen etliche 737 Crews hätte man bestimmt jede Menge sehr interessanter Antworten gehört
Die Crew hat den Defekt ja realisiert, aber dem Problem keine Beachtung geschenkt oder dessen Relevanz unterschätzt. Dies hier ist der einzige Satz, der darauf hinweist:

 

Two independent radio altimeters provide radio altitude to the related FCC. The Captain’s radio altimeter provides radio altitude to the A/T.

 

Der Satz tönt relativ harmlos, er zeigt keine weiteren Konsequenzen auf, da Boeing davon ausgeht, dass die Crews verstanden haben, die A/T in diesem Falle nicht zu benützen (obwohl die Art und Weise, wie es in der MEL geschrieben steht, zu Missverständnissen führen kann). Ich denke auch, dass Boeing davon ausgeht, dass die Piloten im Stande sind, manuell Schub zu setzen und diesen zu korrigieren. Es ist seitens der FAA ein Checkride Requirement, dass ein ATPL Amwärter im Stande ist, Vref+5/-0 zu fliegen, ansonsten ist der Checkride nicht bestanden. Ich weiss echt nicht mehr, was hier noch alles für Warnungen eingebaut werden müssen. Dauernd muss irgendwas an diesen Maschinen verändert werden:
- Man schraubt an den Ruddern herum, um die Expositionszeit zu starken Rudderausschlägen zu verhindern. Es wird etwas getan, um die Piloten in Upset Recovery zu schulen, trotzdem ist die Maschine schuld, wenn die Piloten nicht im Stande sind, eine Unusual Attitude zu korrigieren. Selbst heute ist das Training bei vielen Leuten so minimal, dass ich nicht an Bord sein möchte, falls sich ein Jet je "aufstellt". 
- Man muss Warnungen, Lampen und Checklisten hundertmal ändern, weil Leute immer noch nicht begriffen haben, was der Unterschied zwischen Takeoff Config Warnung und Cabin Altitude Warnung ist. Mit dem Resultat, dass sich sogar einige eine O2 Maske anziehen, wenn am Boden die Takeoff Config Warnung ertönt. 
- Jetzt soll man wieder weitere Systeme einbauen, weil die Piloten eine Airspeed Änderung/Abbau in 100 Sekunden nicht bemerkt haben?

Das Problem ist nicht die 737, sondern das Training, welches heute als husch-husch Type Rating für diese Type verkauft wird. Ich sag's immer wieder - die 737 ist nicht so harmlos, wie viele Leute denken "ah ja eine 737, kann doch jeder fliegen..." anscheinend eben doch nicht, wie die Statistiken zeigen. Der Flieger ist in seinen Systemen nicht so einfach, wie er immer erscheint, besonders auf den ersten Blick. Die Maschine ist dermassen Kreuz und Quer vernetzt. 

Ein ehemaliger Testpilot der 737 hat mir vor einigen Jahren einmal folgenden Satz gesagt: "The only problem the 737 has, are the pilots flying it". Diese Aussage hat sich bei mir eingebrannt. Sehr brutal, aber treffend.
Ich glaub nicht, dass die Crew detailliert eine Idee hatte, was da jetzt genau passiert. Wie gesagt, die Info wie, was, wo und womit geschaltet wurde, ist relativ schwer herauszufinden, da die Angaben in den Büchern nicht umbedingt eindeutig sind. 

Wobei sie eigentlich auch nicht wirklich eine detaillierte Ahnung hätten haben muessen. Der Flieger hat genügend Warnungen vorausgeschickt, dass man die Automation hätte hinterfragen muessen. Wenn am Display (FMA) "Retard" steht (What you see), dann macht sie das auch (is what you get). In diesem Prinzip ist die 737 straight forward. Wenn sie irgendwas anzeigt, dann ist dem in 99% der Fälle auch so. Es nuetzt dann nichts herumzuhirnen, ob die Maschine jetzt rumspinnt und wie dieser Fehler zustande gekommen sein könnte und welche Computer jetzt einen Knacks haben. Die Fehler lassen sich beheben, indem man die Maschine ganz einfach aus diesem "Modus" befreit. 

 

Ein kaputter RA #1 kann hier nicht als Entschuldigung für Automation Complacency und Loss of Situational Awareness geduldet werden.

 

Klar hat die Maschine ab und zu einen Knacks (genauso wie Airbusse oder MD's), aber das Verhalten der Crew zeigt auch, dass diese bis anhin nicht viele Störungen mit der 737 erlebt haben, besonders was Autoflight betrifft, ansonsten hätten sie den Flieger kritischer behandelt.

 

Bernd

 

[FalconJockey]

Selbe Geschichte mit der Emirates B777, die bei Go-Around in Dubai verunglückt ist und nur die Kabinencrew für das Überleben aller Passagiere verantwortlich gewesen ist.

[spornrad]

On 9/12/2021 at 2:42 PM, Venturi-Sim said:

Ja, auch ich habe ein Übersetzungsprogramm (Deepl) und habe es auch genutzt....

 

...Hamby (NYT)... behauptet sogar sie wäre erst 10 Jahre nach dem Unfall erschienen.

 

......

Deshalb hat die Nachbetrachtung dieses Unfalls von den ersten geradezu vernichtenden Kommentaren über die Crew gewechselt. Aktuell steht Boeing allein am Pranger. Beide Extreme sind grundfalsch! ...als im Grossabwasch Crew oder Boeing je nach Gusto oder weil's sonst gerade in die Zeit passt (Chris Hamby NYT) an den Prager zu stellen.

 

...

 

Bernd

 

Kannst ja mal den NYT Artikel durch Deepl jagen und dann so schöne Stilblüten wie "Fehlzündung" und "Gaspedal" suchen. Ein wenig manuelle Überarbeitung brauchts danach schon  

 

Dass die niederländische Untersuchungsbehörde den Dekker Bericht vom Juli 2009 erst am 21. Jan 2020 veröffentlicht hat, kannst du sogar am Link sehen: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/media/inline/2020/1/21/human_factors_report_s_dekker.pdf

 

Der NYT Artikel von Chris Hamby sagt ganz klar, dass das Verhalten der Crew einen wesentlichen Anteil am Unfall hatte: "Nach dem Absturz ... gaben die niederländischen Ermittler den Piloten die Schuld, weil sie nicht richtig reagiert hatten... Der Fehler lag jedoch nicht allein bei der Besatzung. Auch Entscheidungen von Boeing, darunter riskante Konstruktionsentscheidungen und fehlerhafte Sicherheitsbewertungen, trugen zu dem Unfall auf dem Turkish Airlines-Flug bei..." , "But the pilots failed to notice that the computer... continued to slow the plane down... Losing track of airspeed is considered a grave error."

also nix mit Boeing allein am Pranger.

 

Es ist doch ganz einfach:

warum baut Boeing zwei Radarhöhenmesser (RA) ein? Richtig, wegen Redundanz/ Fehlerrisiko.

Warum fragt der Autothrottle (AT) dann nur einen davon ab? Warum wird ein Software Update mit Comparator /beidseitiger Abfrage (seit 2006 verfügbar) erst nach dem Unfall für alle verbauten Computertypen bereitgestellt? Warum fehlen in den Unterlagen für die Piloten wesentliche Details (Input AT immer von li RA, sogar wenn rechter Autopilot CMD B und FCC B selektiert sind)?

Über den Kuschelkurs der Behörden gegenüber Boeing brauchen wir glaub ich nicht mehr zu diskutieren, die Gefahr ist jetzt wohl für einige Zeit gebannt.

Hätten die Behörden denen damals 2009 korrekt auf die Finger geklopft, hätten sie den Angehörigen der Max-Opfer und sogar Boeing selbst einen Riesengefallen getan. Wahrscheinlich wären die dann schon damals zu ihrem After-Max Schluss gekommen, dass es eine ganz ganz dumme Sparmassnahme ist, ein kritisches System an einen einzelnen Sensor zu hängen. Besonders dann, wenn der Flieger sowieso schon zwei Sensoren hat.

 

Gruss

Bearbeitet 13. September 2021 von spornrad

[Gast]

vor 10 Stunden schrieb spornrad:

Dass die niederländische Untersuchungsbehörde den Dekker Bericht vom Juli 2009 erst am 21. Jan 2020 veröffentlicht hat, kannst du sogar am Link sehen: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/media/inline/2020/1/21/human_factors_report_s_dekker.pdf

Brauch ich nicht, schau' her:

 

vor 10 Stunden schrieb spornrad:

Es ist doch ganz einfach:

warum baut Boeing zwei Radarhöhenmesser (RA) ein? Richtig, wegen Redundanz/ Fehlerrisiko.

Warum fragt der Autothrottle (AT) dann nur einen davon ab? Warum wird ein Software Update mit Comparator /beidseitiger Abfrage (seit 2006 verfügbar) erst nach dem Unfall für alle verbauten Computertypen bereitgestellt? Warum fehlen in den Unterlagen für die Piloten wesentliche Details (Input AT immer von li RA, sogar wenn rechter Autopilot CMD B und FCC B selektiert sind)?

Redundanz ist das eine, verschiedene Fehlerszenarios die mit einem defekten RA damit abgedeckt werden, das andere. Details müssten wirkliche B737-Profis erklären. Verschiedene Airlines und auch Boeing waren sicher vom TK1951 Crash überrascht, wurde ein defekter RA bis zu diesem Crash als nicht systemrelevant gelesen. Das erzeugte ein Handlungsdruck. Aber bis zum TK1951 und übrigens auch heute noch gilt bei B737-Profis:

 

Am 12.9.2021 um 14:42 schrieb Venturi-Sim:

Ein kaputter RA #1 kann hier nicht als Entschuldigung für Automation Complacency und Loss of Situational Awareness geduldet werden.

 

Bernd

Bearbeitet 13. September 2021 von Venturi-Sim
inlets

[reverser]

"Automation Complacency"?

 

Wie "automatic complacent" wäre dann so was wie ein automatisches  "pilotless passenger-airplane",

was derzeit anvisionarisiert wird?

Gruß Richard

[spornrad]

1 hour ago, Venturi-Sim said:

Brauch ich nicht, schau' her:

Brauchst du doch. Der Report wurde, wie die NYT schrieb, wohl unter Insidern geleakt. Dann gern auch mal wieder vom Server gelöscht...

aber nicht von der niederländischen Behörde als Auftraggeber veröffentlicht. Die tat das erst 2020.

 

Kaputter RA? Entschuldigung für Automation Complacency? Darum geht's hier doch überhaupt nicht. Es geht vielmehr um das Abdriften der Sicherheitskultur bei Hersteller und Aufsichtsbehörden, das schon vor über 10 Jahren sichtbar wurde, und denen dann nach den Max-Abstürzen erst viel zu spät um die Ohren geflogen ist.

Relevanter als unsere Diskussion hier und deine Meinung sogenannter "Profis" ist übrigens die Meinung von NTSB, FAA, EASA, etc, und die Entscheidung der Richterin in Delaware von letzter Woche:

Boeing's board has to face a lawsuit from its shareholders over the 737 Max crashes, a judge ruled, saying it 'ignored' problems with the planes

Gruss

 

Bearbeitet 13. September 2021 von spornrad

[Gast]

Das bringt doch nichts! Wer sich 2009 mit dem TK1951 Crash auseinandergesetzt hat, kam um den Dekker-Bericht nicht herum!!!

Wenn 12 Jahre später ein defekter RA, der in diesem Crash eine Rolle (keine entscheidende!) gespielt hat, mit dem MCAS bei der 737MAX gleichgesetzt wird, so zeugt das von Unkenntnis der Systeme. Wenn das dann auch noch mehrfach wiederholt wird, ist es für mich dummes Geschwätz! Also mehr Faktendiskussionen muss schon sein. Von Hölzchen auf Stöckchen und Boeing-Bashing beteilige ich mich nicht. Das ist waste of time...

 

Bernd 

 

[kruser]

 

"Wenn das dann auch noch mehrfach wiederholt wird, ist es für mich dummes Geschwätz! "

 

Gar nix  dummes Geschwätz!

TK1951 wurde "hervorgeholt", quasi "aufgewärmt" um zu zeigen, dass Boing schon sehr viel früher Meinungen welche B nicht passten, versuchte zu unterdrücken resp. versuchte offizielle Unfallprotokolle abzuändern, um es mal sehr höflich zu sagen.. 

 

Ganz dummes Geschwätz wäre (modus konjunktivus!) wenn jemand versuchen würde andere Meinungen, Einwände als "dummes Geschwätz" hier hinzustellen. Aber dies macht ja gottlob niemand, oder täusch ich mich etwa?

 

 

Gruss aus dem Süden

jens