25.08.2019 l G-BVDH | Piper PA-28RT-201 Arrow IV | Simplonpass | Absturz vor Passhöhe

[sheckley666]

vor 16 Stunden schrieb IFixPlanes:

Ist in dieser kürze aber nicht wirklich mit einem regulären "preliminary report" zu vergleichen...

Vorbericht <> vorläufiger Bericht

[DaMane]

vor einer Stunde schrieb sheckley666:

Vorbericht <> vorläufiger Bericht

Auch ein vorläufiger Bericht könnte ja schon mal einen (vorläufigen) Inhalt haben (außer, daß es sich um einen Vorbericht handelt).

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 5. September 2019 von DaMane

[cosy]

Anlass: Pausengespräch mit einem Engländer und ein Marseillais über diesen Unfall anlässlich eines Weiterbildungskurses in Frankreich.

 

Es ist fast nicht zu glauben, wie sich manche gestandene Flachlandpiloten den Transit über die Alpen auf der Achse N-S-N vorstellen.

 

Ich publiziere nun den Inhalt meiner Aussagen mit entspechenden Bildern, um danach diesen Beitrag auf einem englischen Forum zu verlinken (gibt evtl. ein paar Besucher hier).

 

Grundlage, Quellen

Mein Beitrag basiert auf den hier bereits gelesenen Informationen. Weder die SUST noch die britischen Untersucher haben bisher etwas zum Unfall veröffentlicht. Die Vorgehensweise und die Werkzeuge entsprechen genau dem, was ich mache für meine eigene Planunge von Alpenflügen. (einmal vorbereitet,  bleibt die Planung ja in der Cloud und kann sehr schnell angepasst werden an einen Flug). Ich benutze zur Planung Skydemon.

 

Die Piper hatte gemäss des letzten Radarechos (SSR) eine Flughöhe von 6000ft (1013). Da an diesem Nachmittag in Sion ein QNH von 1020 gemeldet war, kann man die Höhendifferenz durch die 6.75 hPa getrost weglassen. Ich mache nun weiter mit der Annahme, dass er auf 6000ft unterwegs war bis kurz vor der Verengung.

 

GAFOR Alpenstrecke S44 Brig-Simplon- Domodossola

Laut dem Schweizer AIP ist die höchste Erhebung auf 6800ft.

Auf der ICAO - Karte ist die Passhöhe mit 6578 vermerkt (grau), sowie die höchste Erhebung (400kV-Leitung, Mastspitze, welche das Tal quer zur Flugrichtung zweimal durchquert) mit 7159ft

 

In SD sieht man folgende Info zur S44:

link

 

Die Route ist entlang der Talmitte zu planen (seitlicher Sicherheitsabstand).

Ich habe hier mittels map.admin.ch die Höhenprofile des Geländeverlaufs (entlang S44) zwischen Raron und Chavez Marini erzeugt: (nur zur Veranschaulichung hier):

unten ist ein Ausschnitt vergrössert , der den Bereich des Unfallortes zeigt (Strich, Masten). Die vermeintliche Flughöhe habe ich seitlich markiert.

 

An der Stelle des Strichs A-A (vermutich da, wo er merkte, dass es nicht mehr weitergeht)

habe ich das transversale Hähenprofil erzeugt:

 

Die Talbreite auf seiner verm. Flughöhe beträgt gut eine Nm.

 

 

Schlechte versus korrekte Routenplanung :

 

Die Checkpunkte, wo man sich entscheiden muss, (abbrechen oder weiter) können nun darauf basiert bestimmt werden.

 

Zur Kontrolle kann man in SD das Gelände unterhalb der gewählten Flugfläche einfärben:

 

Nun sieht seine Route so aus  (6000ft):

etwas reingezoomt:

Mit der korrekten minimal-Sicherheitshöhe nach GAFOR sähe es so aus:

 

Seine Situation kurz vor Erreichung der Talenge mit Kurve muss ein nackter Horror gewesen sein. 

Die stark vergrösserte ICAO - Karte gedreht in Flugrichtung:

Die schwach unterlegte 1:25'000 - Wanderkarte diente mir als Hilfe zur genauen Bestimmung des Unfallortes.

 

Fazit:

- Flugplanung im Gebirge muss gelernt, überlegt und geübt sein.

- die Infos der Schweizer ICAO sowie die nicht kohärente Art der GAFOR Höhen in Europa könnten zu Fehlern bei wenig geübten Piloten verleiten.

- die ICAO - Karte ist nicht überall wirklich deckungsgleich mit unterlegten Landestopographiekarten.

- Die Objekte für die Pässe in SD sind nicht wirklich auf der GAFOR-Route, sondern bis zu 3-4 NM versetzt. Z.T. in ansteigendem Gelände Warum? Wer diese Punkte wirklich anfliegt, braucht tw. mehr Flughöhe als die min. safety Altitude. SD hat auf mein Mail geantwortet, dass dies in Ordnung sei und sie keinen Fehler erkennen. Und schliesslich hätten bei den vielen Usern schon längst jemand reklamiert, wenn das wirklich ein Problem sei..

 

Na ja..

 

Cosy a.k. Bruno

Bearbeitet 9. März 2022 von cosy

[mountain_Andy]

Wie Umfangreich eine Flugplanung sein muss, soll jeder für sich selbst entscheiden. Dein Beispiel finde ich super, um das "mental Picture" von diesem Pass zu schärfen. Am Tag der Durchführung ist das aus meiner Sicht zu detailliert. Lieber eine grössere Höhen einplanen und dann konsequent Nein sagen, wenn es nicht geht.  Zum Beispiel die Gipfel links und rechts ausserhalb von Wolken. Am Tag der Durchführung muss der Fokus dann auf diesen Kriterien liegen, so dass man klar und einfach entscheiden kann. Wenn man dann diese Route so abfliegen will, so halte ich das für nicht klug, zu viel Aufmerksamkeit liegt auf dem Abfliegen der Route. Der Simplonpass sollte mit vier Richtungsänderungen überfliegbar sein. Ca. Track 160 von Brig ins Tal hinein, dann ca. 220 über den Pass, wieder ca. 160 bis unterhalb Simplon Dorf und dann ca. 080 bis das Tal wieder breit und übersichtlich wird. So hat man genügend Kapazitäten für die Navigation (welches Tal in welche Richtung) und Flugtaktik (Va, Geländekessel definieren, Option Umkehrkurve offen halten). Der Simplon ist für mich eine der eindrücklichsten Querungen die es gibt, und die würde ich nicht auf Minimalhöhe überfliegen wollen. Was ich damit sagen will: Eine allzu einfache Flugplanung ist genauso wenig zielführend wie eine zu detailierte. Dabei beziehe ich mich auf den Tag der Durchführung. Für die mentale Vorbereitung (Monate/Wochen zum Voraus) ist dies durchaus wertvoll.

 

Es liegt in der Natur der Sache, dass die 25'000er Karte und 500'000er ICAO Karte nicht deckungsgleich sind (anderer Massstab, möglicherweise andere Projektion).

 

[cosy]

4 hours ago, mountain_Andy said:

Der Simplonpass sollte mit vier Richtungsänderungen überfliegbar sein. Ca. Track 160 von Brig ins Tal hinein, dann ca. 220 über den Pass, wieder ca. 160 bis unterhalb Simplon Dorf und dann ca. 080 bis das Tal wieder breit und übersichtlich wird. So hat man genügend Kapazitäten für die Navigation (welches Tal in welche Richtung) und Flugtaktik (Va, Geländekessel definieren, Option Umkehrkurve offen halten).

Ich gebe Dir recht, dass dies eine brauchbare Streckenführung und weniger Workload ermöglicht, zudem angenehmer ist für Passagiere und die Reaktionszeit bei Unvorhergesehenem human ist.

 

Ich habe mich bei der Analyse auf zwei Dinge konzentriert:

- die vom Unfallpiloten warum auch immer gewählte Flugfläche

- die Situation bei minimal safety altitude gemäss den Unterlagen.

 

Das heisst nicht, dass ich das so abfliegen würde.

Meine paar Simplonpassagen habe ich ausschliesslich von N nach S gemacht, und höher als die minimal Alt.

 

herzlichen Dank für das Feedback und happy landings

Cosy

[robfly]

Am 9.3.2022 um 10:46 schrieb cosy:

Zur Kontrolle kann man in SD das Gelände unterhalb der gewählten Flugfläche einfärben:

 

Nicht jede APP bietet dieses Feature, und viele Piloten sind sich gar nicht bewusst, wie gross der Nutzen ist. Man kann es ja auch dazu benutzen, um die aus der Prognose bekannte Höhe der Wolkenbasis einzustellen, und dann zu sehen, wie weit man in ein Tal einfliegen oder dieses durchqueren kann.

 

 

[mountain_Andy]

vor 14 Stunden schrieb cosy:

- die Situation bei minimal safety altitude gemäss den Unterlagen.

Das Stelle ich oft fest und nehme mich dabei nicht aus: Piloten neigen dazu, irgendwelche Zahlen wie Limitationen zu behandeln, hier minimum Altitude, oder max Speeds und vieles mehr. Dabei geht es höher, langsamer oder wie auch immer oft viel besser…

[FalconJockey]

Ich verstehe es trotzdem nicht: Man liest aus der Karte die Passhöhe aus und fliegt diesen mit mindestens 1000ft Überhöhung an. Entweder passt das Wetter und man kann diese Mindesthöhe halten oder man kehrt um. Diesen Abbruch einer Mission halten einige Leute offensichtlich für nicht akzeptabel und zahlen dafür immer wieder den ultimativen Preis. Siehe diese "Helden" aus Deutschland, die ihr Schrottflugzeug in Schrottwetter nach Mallorca überführt haben: "Wir müssen heute fliegen, weil die Airline für den Rückflug schon gebucht ist". Da fehlen einem echt die Worte.

 

Zum Glück überfliegen ich den Simplonpass immer mit einer Überhöhung von 30.000 bis 35.000ft.

[Niggi]

Aus dem GAFOR Pass-Höhen herauszulesen ist falsch, diese stehen auf der Karte.

 

Flugplanung ist schön und gut. Dass man plant einen Pass mit min 1000ft Überhöhung zu überfliegen und diese Höhe sehr früh bereits erreicht ist richtig. Das ist aber eben Planung, das erlaubt mir allenfalls eine effiziente Durchführung des Fluges. Und es erlaubt mir, bereits am Schreibtisch auf mein Vorhaben zu verzichten, weil aussichtslos.

 

Für die sichere Durchführung brauche ich hingegen keine Planung, kein GPS und keinen Höhenmesser. Ein paar Augen und das Prinzip der Schlüsselpunkte sind dafür zwingend nötig und völlig ausreichend, man muss es nur konsequent umsetzen bzw. einhalten.

 

Das Thema sind nicht Prognosen, Planung oder irgendwelche Tools sondern die Flugtaktik.

[FalconJockey]

vor 16 Minuten schrieb Niggi:

Das Thema sind nicht Prognosen, Planung oder irgendwelche Tools sondern die Flugtaktik.

...und die muss erlernt werden...

[cosy]

5 hours ago, FalconJockey said:

Zum Glück überfliegen ich den Simplonpass immer mit einer Überhöhung von 30.000 bis 35.000ft.

Gute Strategie bei deinem Speed ;-), das grössere Prbl wird wohl sein, den Passübergang zu orten..

cosy

[iprigger]

Hallo,

 

On 3/11/2022 at 1:35 PM, Niggi said:

Flugplanung ist schön und gut. Dass man plant einen Pass mit min 1000ft Überhöhung zu überfliegen und diese Höhe sehr früh bereits erreicht ist richtig. Das ist aber eben Planung, das erlaubt mir allenfalls eine effiziente Durchführung des Fluges. Und es erlaubt mir, bereits am Schreibtisch auf mein Vorhaben zu verzichten, weil aussichtslos.

 

 

Was leider häufig (auch in der Schulung) vergessen geht ist, dass man mit den 1000ft ground unter Umständen (in schmaleren Tälern) zu tief für eine Umkehrkurve ist.

 

The Sky above & runway behind you.... nützen beide nichts.

 

Gerade bei der routenplanung halte ich 1000ft GND für optimistisch. Da würde ich mehr Höhe einplanen...

 

Tobias

[iprigger]

Hallo

On 3/11/2022 at 4:52 PM, cosy said:

Gute Strategie bei deinem Speed ;-), das grössere Prbl wird wohl sein, den Passübergang zu orten..

cosy

 

Genau aus dem Grund gibt's für Fastronauten ja auch IFR Wegpunkte...

 

SCNR

Tobias

[Heiri_M]

Ich flog viel in den Alpen. Meine Taktik:

 

Den Wind abkären. Wenn er vom Pass her kommt, hat es vor dem Pass immer Abwind.

 

Deutlich auf der rechten Talseite fliegen und dort allfällige Hangaufwinde noch "mitnehmen". Bei genügender Höhe - immer deutlich höher als 1000 ft, etwa 1500 ft -  leicht sinkend in einer leichten Linkskurve auf die Passhöhe los. Leicht sinkend, weil ich da genügend Geschwindigkeitsreserve habe. Falls da Abwinde sind, bin ich schneller hindurch.

 

Dann der Entscheid: Reicht es sicher? Ist die andere Seite wolkenfrei? Falls Ja, nach rechts drehen und über die Passhöhe, falls Nein, weiter nach links drehen. Ich kenne keine Täler, die in dieser Höhe so eng sind,  dass es für eine sichere Umkehrkurve nicht reichen würde.

 

Aber niemals in der Mitte des Tals steigend auf den Pass losfliegen. Nie!

 

[Dominik L]

https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/G-BVDH_SB_e.pdf
 

Zitat

Once he reached the Simplon Pass, he induced a right turn to follow the natural path of the valley. At this point the critical angle of attack was exceeded and the left wing stalled. The aircraft crashed into the scree on the north-west flank of the Hübschhorn without the pilot being able to recover the aircraft due to a lack of height.
In view of the above, it appears that the flight tactics applied for the crossing of the Simplon Pass were not adequate.
In all likelihood, the pilot was absorbed by his flight path on his electronic chart and this coupled with both a lack of training and experience in mountain flying, were obstacles in realising the dangers associated with this type of flight.

Nach 3 Jahren Untersuchung kommt die SUST also zum gleichen Schluss wie das Flightforum auf der ersten Seite…

[Urs Wildermuth]

Ich muss sagen, ich finde den Bericht hervorragend recherchiert und wirklich lehrreich. Sehr viele Fragen sind beantwortet und bestens illustriert. Es ist auch klar, das war kein CFIT sondern ein Stall und Absturz. Die Maschine war für den Pass mehr als hoch genug, wenn auch unter der Sicherheitshöhe, trotzdem krachte es aber in einer Position, in der ich den Flieger wirklich nicht vermuten würde?

 

Gerade für jemand der den Piloten (aus einem anderen Forum) kannte und wusste, wie sorgfältig der vorbereitet und recherchiert, war dieser Unfall ein brutaler Schock. Ich bin auch heute nicht komplett überzeugt von der gesamten Indizienkette, wie auch das SUST selber, die ja klar sagt, dass gewisse Beweggründe des Piloten nicht ergründet werden konnten. U.a. wieso flog er so tief.

 

Mich sticht der Hafer vor allem beim Flugweg. Ok, nach dem Bericht hat der Pilot ein Tablett mit Skydeamon drauf gehabt und mit dem eine Route konstruiert, die er nachgeflogen ist. Das funzt ja normalerweise ganz gut, aber nicht in einem Tal zum Passüberflug! Die Frage die mich umtreibt ist, warum gelangte der Pilot in die Position? Einfach stier der Magenta Line gefolgt und dann beim Abdrehen abgeschmiert? Rechts von ihm war das Tal offen, er war über der Passhöhe, der eigentliche Pass (den er in der anderen Richtung schon mal überflogen hatte) war offen und einiges tiefer.

 

Normalerweise habe ich gelernt, dass man in einem Tal wenn auch immer möglich in Flugrichtung rechts fliegen soll. Erstens weil man aus dem Linken Sitz  dadurch das Tal besser sieht aber eben auch damit sich nicht 2 treffen. Dieser Pilot aber flog LINKS. Und ich meine das ernst, hängt das eventuell damit zusammen, dass der Engländer war? Wir hier sind Rechtsverkehr von der Strasse gewohnt, daher kommt die "Regel" im Tal rechts zu fliegen natürlich. Bei ihm auch?

 

Weiter: CRM. Seine Frau, die hinten sass um das Baby zu betreuuen, hatte ebenfalls das PPL. Hätten 4 Augen da mehr gesehen? Und auch geh ich von einem CG eher hinten aus. Bei T-Leitwerk nicht optimal wenn man eh schon langsam ist.

 

@cosy einige Grafiken im Bericht sind Deinen aus dem hervorragenden Beitrag ziemlich ähnlich

 

 

 

[swissglobaltraveller]

vor 3 Stunden schrieb Urs Wildermuth:

Die Frage die mich umtreibt ist, warum gelangte der Pilot in die Position? Einfach stier der Magenta Line gefolgt und dann beim Abdrehen abgeschmiert?

 

Das beschäftigt mich auch. Der Bericht beschreibt, dass der Pilot rechts drehen wollte, worauf der linke Flügel stallt. Auf dem Bild 12 ist das Flugzeug zu sehen, „banking heavily to the left“. Das Flugzeug ist lateral noch relativ weit weg vom Aufschlagpunkt. Ich kenne das Verhalten von Motorflugzeugen beim Stall eines Flügels nicht, hätte aber erwartet, dass sich das Flugzeug (da ein Flügel ja nicht mehr fliegt) in einer Rotationsbewegung nach unten bewegt und kaum mehr Distanz zulegt. Ich hätte aus dem einen Bild eher eine Umkehrkurve geschlossen als den Stall eines Flügels. Aber äbe: erstens kenne ich das Verhalten nicht und zweitens liegen der SUST möglicherweise noch mehr Bilder vor, die nicht im Bericht publiziert sind.

[teetwoten]

vor 20 Stunden schrieb Urs Wildermuth:

Normalerweise habe ich gelernt, dass man in einem Tal wenn auch immer möglich in Flugrichtung rechts fliegen soll. Erstens weil man aus dem Linken Sitz  dadurch das Tal besser sieht aber eben auch damit sich nicht 2 treffen. Dieser Pilot aber flog LINKS. Und ich meine das ernst, hängt das eventuell damit zusammen, dass der Engländer war? Wir hier sind Rechtsverkehr von der Strasse gewohnt, daher kommt die "Regel" im Tal rechts zu fliegen natürlich. Bei ihm auch?

 

Linkskurven sind für die meisten Flugzeuge typischer (vgl auch Platzrunden nach links). Zum einen sitzt der Pilot meistens links und hat nach links die bessere Sicht und zum anderen sind bei den meisten (kleinen) Flugzeugen die Pitot-Rohre am linken Flügel angebracht, damit an der langsameren kurveninneren Flügelhälfte die tiefere Geschwindigkeit gemessen wird, was eine zusätzlich Reserve ergibt.

 

Stefan

 

[Urs Wildermuth]

vor 1 Minute schrieb teetwoten:

Linkskurven sind für die meisten Flugzeuge typischer (vgl auch Platzrunden nach links). Zum einen sitzt der Pilot meistens links und hat nach links die bessere Sicht

 

Eben. Und genau darum fragt sich was der auf der linken Seite des Tals wollte.

 

Ich denke schon, dass das mit der eingeleiteten Rechtskurve stimmte, da er nach links gar nicht mehr konnte vom Terrain weg. Was ein Flieger mit T Leitwerk anstellt wenn eine Fläche stallt, weiss ich nicht.  Stall in tiefer Höhe über Grund ist aber sehr oft tödlich, wie auch hier.

[Marginal Standard]

3 reasons for this disaster:

1) The pilot planned and flew using SkyDemon, no paper charts so he was unaware of the 8300ft minimum crossing altitude shown on those charts.

2) From the pilots' postings on the 'euroga' forum as 'jgmusic' it is evident that he was confused about the GAFOR reference altitude for the Simplon pass and took this altitude of 6800ft as a crossing altitude.

3) He had not read 'Das Alpenmanual' by Ueli Bodmer...

 

Chris G, EGHF

[spornrad]

@Marginal StandardThanks Chris for those details.

Puh, das ist bitter. Da gabs in einem Pilotenforum eine falsche Interpretation der Referenzhöhen in der schweizer Gaforkarte und der Pilot hat das so verinnerlicht und die Referenzhöhe von 6800ft für den Simplonpass in seinem nächsten Beitrag als minimale Flughöhe fehlinterpretiert.

Die Referenzhöhe ist aber die Passhöhe, als Referenz für die Wolkenbasis in der Gaforkarte, wie im selben Thread drei Beiträge weiter ausführlich erklärt wird.

Davon abgesehen war natürlich der Einflug in das enge Tal zum Pass im Steigflug ein ganz böser Fehler. Alles umso schwerer zu verstehen, da der Pilot wohl schonmal vorher S-N durch den Simplon geflogen ist.

 

Gruss

Albrecht

 

 

 

 

 

 

Bearbeitet 28. November 2022 von spornrad

[Urs Wildermuth]

vor 6 Minuten schrieb spornrad:

Puh, das ist bitter. Da gabs in einem Pilotenforum eine falsche Interpretation der Referenzhöhen in der schweizer Gaforkarte und der Pilot hat das so verinnerlicht und die Referenzhöhe von 6800ft für den Simplonpass in seinem nächsten Beitrag als minimale Flughöhe fehlinterpretiert.

Die Referenzhöhe ist aber die Passhöhe, als Referenz für die Wolkenbasis in der Gaforkarte, wie im selben Thread drei Beiträge weiter ausführliche erklärt wird.

Das GAFOR wurde anlässlich dessen allerdings ausgiebig diskutiert. Ich war dabei. Es hätte klar sein müssen. Aber als ich vor ein paar Tagen da nochmal durchging und den entscheidenden Post sah, das Gefühl kann man nicht beschreiben, zumal dieser Unfall einer Familie mit Baby mit ein Grund war (seit damals) das ich selber nie mit meiner Familie geflogen bin bisher.

 

allerdings einmal mehr: Das allein war es wohl nicht. Die Maschine hatte ca 7500 ft erreicht aber flog auf der falschen Seite des Tals direkt auf das ansteigende Gelände los. Rechts von ihm war das Gelände deutlich tiefer und er wäre auch mit der Höhe drüber gekommen. Als er vom Hang wegdrehen wollte, ist er wohl gestallt und abgeschmiert.

 

Dennoch, die Tragik dieser Unfälle im Gebirge durch Leute, denen die elementarsten Grundsätze der Alpenfliegerei fehlen, stellt schon immer wieder die Frage, ob nicht für diese Art Alpenfliegerei eine Alpeneinweisung mit entsprechender Theorie und Praxis nicht endlich obligatorisch werden soll.

[spornrad]

9 minutes ago, Urs Wildermuth said:

Das allein war es wohl nicht. Die Maschine hatte ca 7500 ft erreicht aber flog auf der falschen Seite des Tals direkt auf das ansteigende Gelände los. Rechts von ihm war das Gelände deutlich tiefer und er wäre auch mit der Höhe drüber gekommen. Als er vom Hang wegdrehen wollte, ist er wohl gestallt und abgeschmiert.

Kann man sich schon vorstellen. Tief im steilen Steigflug in das enge Tal eingefädelt, keinen Ausweg gelassen, verkrampft gezogen, nach vorn nix mehr gesehen...

Ein gruseliger Unfall, der wäre so einfach zu vermeiden gewesen. Er hätte nur mit einem alten Hasen oder Fluglehrer zB. in Blecherette seine Route und Taktik einmal durchsprechen müssen.

[cosy]

On 11/26/2022 at 12:49 PM, teetwoten said:

sind bei den meisten (kleinen) Flugzeugen die Pitot-Rohre am linken Flügel angebracht, damit an der langsameren kurveninneren Flügelhälfte die tiefere Geschwindigkeit gemessen wird, was eine zusätzlich Reserve ergibt.

interessante Randbemerkung, klingt logisch..

cosy

[cosy]

On 11/28/2022 at 10:12 PM, spornrad said:

Alles umso schwerer zu verstehen, da der Pilot wohl schonmal vorher S-N durch den Simplon geflogen ist.

 

Gruss

Albrecht

es kommt ganz dfaufan,  wie er die S-N Route geflogen ist:*auf FL100 oder gar mehr schnallt man nichts von der Chalenge die ein Rumkurven auf Höhen bedeuten, wo meist nur Gleitschirme tummeln.

cosy