16.04.19 | Military 14+01 | Bombadier Global Express 5000 | Berlin Schönefeld | Funktionsstörung

[Frank Holly Lake]

OT an

https://avherald.com/h?article=4c04438e&opt=0

 

Da hat es vor gar nicht all zu langer Zeit bei einer E190 gegeben. Nach der Wartung. 

Dort waren die Spoiler falsch angeschlossen worden.

Die Piloten hatten Todesangst hohe G Belastungen, sind aufs Meer geflogen, dachten nicht mehr an eine Landung. Nach 40 Minuten und mit F16 Begleitung gelang die Notlandung.

 

Den Piloten wurde am Ende vorgeworfen, bein den Peflight Checks , Freigängigkeit der Ruder,  nicht auf die Anzeigen

geschaut zu haben, Ruder  / Spoiler . Dort wäre schon vor dem Start das Problem sichtbar gewesen.

Siehe AV -H das Bild der auf dem Display.

Das Flugzeug wurde über das G-Limit belastet und ist seit dem nicht mehr geflogen, wird wohl abgeschrieben.

OT aus

Ich hoffe, hier war es etwas anders, z.B ein Computer / Steuerungsfehler

Grüße Frank

Bearbeitet 21. April 2019 von Frank Holly Lake

[purevernunft]

....im Spiegel wird das Thema wieder aufgegriffen:

Offensichtlich ist die Lufthansa-Tochter verantwortlich...

 

https://m.spiegel.de/politik/deutschland/bruchlandung-eines-regierungs-jets-hinweise-auf-wartungsfehler-durch-lufthansa-tochter-a-1264683.html

 

Interessant ist der Hinweis auf die Möglichkeit oder Nicht-Möglichkeit den Fehler vorm Start festzustellen. Da gibt es offenbar eine Parallelität zum Astana-Problem. 

Und gleichzeitig ist ja fraglich, ob beide Besatzungen den gleichen Fehler übersehen haben... sehr fragwürdig...

 

Grüße

Chris

Bearbeitet 26. April 2019 von purevernunft

[cosy]

On 4/16/2019 at 7:27 PM, Falconer said:

Dir nicht "verzählen"

verzellen

[Frank Holly Lake]

Hallo,

es scheint, das die LHG grundsätzlich da Probleme haben soll.. Ist kein Einzelfall.

Ein déjà vues.  A320 Startet, streift beim Start mit dem Flügel die Landebahn.

 

https://aviation-safety.net/wikibase/wiki.php?id=147094

 

 

Investigation revealed that maintenance had been performed on the Elevator Aileron Computer no. 1 (ELAC). Two pairs of pins inside the connector had accidentally been crossed during the repair.

 

Die BFU kommt zu dem Schluss, dass die schwere Störung darauf zurückzuführen ist, dass
- bei Instandsetzungsarbeiten am Stecker des "Elevator-Aileron-Computers" (ELAC) Nr. 1 zwei Kabelpaare vertauscht wurden
 

Beitragend zu den Ursachen waren:

- eine unübersichtliche, schwer handhabbare Dokumentation in deren Folge ein falsches "Wiring-Diagram" benutzt wurde
- ein Abweichen von den Herstellervorgaben durch "Maintenance Support"
- nicht eindeutig formulierte Herstelleranweisungen
- eine unkorrekte Durchführung der Funktionskontrolle durch den Zweitkontrollierenden
- eine unzureichend funktionierende Qualitätssicherung
- eine fehlende Überwachung des Instandhaltungsbetriebes durch das Luftfahrtunternehmen.
- eine quantitativ und damit auch qualitativ nicht ausreichende Überwachung des Instandhaltungsbetriebes und des Luftfahrtunternehmens durch die Aufsichtsbehörde
- Mängel in der "AFTER START CHECKLIST" für die Durchführung des "FLIGHT CONTROL CHECK"

- der Fehler beim "FLIGHT CONTROL CHECK" durch die Besatzung vor dem Flug nicht erkannt wurde

 

Kommt mir irgenwie bekannt vor, ist also kein Einzelfall.Und so wird auch die Fehlerkette in großen Teilen auch hier aussehen.

Grüße Frank

Bearbeitet 29. April 2019 von Frank Holly Lake

[teetwoten]

....... aber der "release to service" entsprach den Vorschriften und EASA war (mit dem Papier) glücklich.....

 

Stefan

 

[cosy]

On 4/16/2019 at 2:16 PM, FalconJockey said:

Das war ein MCF Maintenance Checkflight. Bin gespannt was da kaputt war, dass das Flug Zeug unkommandierte Rollbewegungen gemacht hat.

Das wirkliche Drama ist, dass der Fehler nicht schon bei den Groundtests oder spätestens bei der Initialisierung der Systeme anlässlich der Startvorbereitungen entdeckt wurde.

Ein so essentieller Bug in den diversen System-SW durchgehen zu lassen, würde ich als Konstruktionsfehler bezeichnen.

 

Was mir da grad in den Sinn kommt dazu:

Die F/A 18 macht, nachdem die beiden Treiber gestartet sind und die verschiedenen Systemparameter "grün" sind (Hydraulikdrücke, Spannungen, Stati der Systeme..) ein "Check of controls" vollautomatisch. Dabei werden die einzelnen Steuerflächen ausgelenkt und die Weg- und Positionssensoren sowie Endschalter und pressure-relief-valves und ähnliches zurückgelesen. Ich kenne den inneren Code dieser Checks nicht, aber da er die gleichen Steuerbewegungen mehrmals ausführt (auch gegenläufig) gehe ich davon aus, dass die jeweiligen Steuerflächen durch verschiedene "Controls" angesteuert werden im Test (also z.b. einmal die Sensorik im control stick, dann die dynamische Stabilisierung, dann die Lageregelung / Autiopilot usw.). Am Ende der etwa 30 sec. dauernden Sequenz werden die Bremsen gelöst und der Fighter rollt aus dem Standplatz. Der erste Mechaniker verfolgt die Ablaufsequenz optisch und gibt zusätzlich das Go/nogo zeichen.

[cosy]

On 4/16/2019 at 8:19 PM, Falconer said:

die Habsburger waren ursprünglich eher aus der Schweiz, wenn ich das richtig gelernt hab...

Habsburg IST in der Schweiz. Du kannst die den mittelalterliche Sitz besichtigen. Die pol. Gemeinde heisst auch so, kt. Aargau

https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3APicswiss_AG-24-02.jpg:

 

Die Familie entwickelte sich rasend schnell zur mächtigen Dynastie in Europa. der Schweizerische Namensgeber wird lediglich als Seitenzweig betrachtet. Das gefällt uns diskreten Schweizer ganz gut...

 

 

[QDM]

Was für ein Pech... Jetzt hat es auch die letzte noch fliegende Global der Flugbereitschaft erwischt: bei einem Beusch von Angela Merkel in Dortmund wurde der Flieger von einem Fahrzeug gerammt. Dafür kann die Luftwaffe nun zwar wirklich nichts - aber so langsam gehen der Flugbereitschaft nun die Flugzeuge aus. Von der Global-Flotte soll vorerst nun keine mehr einsatzbereit sein:

https://www.spiegel.de/politik/deutschland/dortmund-transporter-rammt-flugzeug-von-angela-merkel-a-1267267.html

Bearbeitet 13. Mai 2019 von QDM

[Frank Holly Lake]

Sieht reparabel aus...

Erst hatte die FB kein Glück, nun kommt auch noch Pech dazu.

Ob die mit den 5 A350 glücklicher werden?

Grüße Frank

[Flying Bull]

51 minutes ago, Frank Holly Lake said:

Sieht reparabel aus...

Erst hatte die FB kein Glück, nun kommt auch noch Pech dazu.

Ob die mit den 5 A350 glücklicher werden?

Grüße Frank

 

Grundsätzlich sicher reparabel, aber da sind mehrere Spanten und Stringer betroffen und das dürfte nicht mal eben repariert werden....

 

Gruß Udo

 

[Frank Holly Lake]

In einem Bericht steht, das Fahrzeug hätte sich selbstständig gemacht. Handbremse vergessen.

Autonomes fahren gegen die Bundeswehr  ---lol

Grüße Frank

[Frank Holly Lake]

Aus dem Verteidigungsmenisterium ist heute zu hören gewesen:

Die Stuktur der Flügel, des Rumpfes der Fahrwerksaufnahmen und das Fahrwerk ansich ist schwer  bechädigt.

Eine Reparatur übersteigt den Zeitwert, das Flugzeug ist  als Totalschaden bereits abgeschrieben.

Grüße Frank

 

Zitat

In den vier Monaten seither machten Techniker gravierende Schäden an der "Global" aus. Den Marktwert des Jets, der seit 2011 Teil der Regierungsflotte ist, taxiert Bombardier auf acht bis elf Millionen Euro. Eine Reparatur wäre teurer, da drei der vier Holme zur Aufhängung der Tragflächen und das komplette Fahrwerk ausgetauscht werden müssten. Eine solche Grundüberholung wäre zudem riskant, da viele Bauteile für die "Global" gar nicht mehr verfügbar sind.

Quelle

https://www.spiegel.de/politik/deutschland/notlandung-eines-regierungsfliegers-totalschaden-am-kanzler-jet-a-1284997.html

Bearbeitet 3. September 2019 von Frank Holly Lake

[Flying Bull]

nun ja, können sie ja die Teile verwenden für die Global, in die in Dortmund ein Bulli rein gerollt ist

 

Gruß Udo

[AirBuss]

https://www.spiegel.de/politik/deutschland/flugbereitschaft-fehler-von-lufthansa-technikern-loesten-unfallflug-aus-a-1298128.html

 

Quote

Der schwere Flugunfall eines Regierungsfliegers vom Typ "Global5000" im April 2019 wurde laut dem abschließenden Untersuchungsbericht der Bundeswehr durch gravierende Fehler einer Tochterfirma der Lufthansa ausgelöst. "Lufthansa Bombardier Aviation Service" (LBAS) hatte den Jet mit dem taktischen Kennzeichen 14+01 vor dem Unglücksflug umfangreich überholt.

Die Zusammenfassung des Abschlussberichts zur Ursache der Bruchlandung in Berlin-Schönefeld am 16. April liest sich eindeutig. Demnach waren "handwerkliche Fehler bei Einbau- und Einstellarbeiten" an der Jet-Steuerung "zweifellos das den Unfall auslösende Moment". Geschrieben hat die Zeilen Brigadegeneral Peter Klement, der in seiner Rolle als General Flugsicherheit der Bundeswehr alle Flugunfälle der Truppe untersucht.

 

Quote

In dem Bericht finden sich jetzt über die Lufthansa-Tochter LBAS harte Urteile. So sei das Fachpersonal teilweise auf mehreren Projekten gleichzeitig eingesetzt gewesen. Dies habe zu einer "Verantwortungsdiffusion" geführt, notwendige Kontrollen blieben aus. Die Wartung des Regierungsjets, so das Urteil, sei "durch Zeitdruck, Arbeitsunterbrechungen, unzureichende Aufsicht und hohem Arbeitsaufkommen" geprägt gewesen.

 

Bearbeitet 25. November 2019 von AirBuss

[Frank Holly Lake]

Hallo,

"Hochziehen nach dem Sturzflug Beschleunigungskräfte von bis zu 5,8 g auftraten "

Alte Schwede, das die Zelle das ausgehalten hat ... Die sind ja nur für 2,5 G konstuiert.

Und die Piloten nicht bewustlos wurden. Da war viel Glück dabei.

 

https://www.spiegel.de/politik/deutschland/flugbereitschaft-fehler-von-lufthansa-technikern-loesten-unfallflug-aus-a-1298128.html

Grüße Frank

[IFixPlanes]

Zitat

Lufthansa Technik hat bereits Konsequenzen aus dem Beinahe-Crash gezogen. So seien "zusätzliche Elemente des Qualitätssicherungssystems" bei der LBAS in Berlin-Schönefeld eingeführt worden.

Hätte die LBAS das Qualitätssicherungssystems der LHT benutzt, wäre es nicht passiert.
LHT hat auf harte Weise durch die D-AIPW gelernt und ihre Abläufe angepasst. Kostet halt Zeit.
 

[Niko]

Auf dem Weg zur Starbahn hätte es beim Flightcontroll Check als letzte Instanz auffallen müssen. Alleine den Fehler auf die Technik zu spiegeln ist das aller letzte für eine Untersuchung in der Luftfahrt. 

[QDM]

vor 2 Stunden schrieb Niko:

Auf dem Weg zur Starbahn hätte es beim Flightcontroll Check als letzte Instanz auffallen müssen. Alleine den Fehler auf die Technik zu spiegeln ist das aller letzte für eine Untersuchung in der Luftfahrt. 

 

Laut Spiegel wird im Untersuchungsbericht doch eben dieser Punkt als Fehlverhalten der Piloten genannt. Es ist ja nett gemeint, wenn Teilnehmer hier im Forum einzelne Zeilen aus einem Artikel zitieren. Bevor man dann kommentiert und meckert, sollte man aber besser auch den ganzen Artikel lesen...

 

Zitat

Neben der Wartungsfirma sieht Klement auch die Bundeswehrpiloten in der Verantwortung. So seien die Checks vor dem Start "nicht mit der erforderlichen Sorgfalt" erfolgt. Statt die Spoiler von außen anzusehen, hätte man sich auf die Anzeigen verlassen, die aber keinen Fehler meldeten. Zudem hätten die Piloten die Fehlfunktion in der Luft genauer analysieren sollen, so wäre die dramatische Bruchlandung möglicherweise zu verhindern gewesen.

 

Der Unfallbericht scheint also doch nicht so einseitig zu werden...

[Heiri_M]

Als Laie würde ich meinen, dass  die Anzeigen anzeigen sollten, was ist, und nicht was sein sollte. Oder muss man bei "Gear down" auch nachsehen, ob sie wirklich draussen und verriegelt sind?

 

[QDM]

vor 3 Minuten schrieb Heiri_M:

Als Laie würde ich meinen, dass  die Anzeigen anzeigen sollten, was ist, und nicht was sein sollte.

 

So sollte es natürlich sein. Wenn der Auslöser des Problems aber die Techniker sind, die etwas falsch angeschlossen haben - dann können sie nicht nur bei den Aktuatoren einen Fehler machen, sondern auch bei den Sensoren... Entsprechend kann die Anzeige niemals eine Garantie dafür liefern, dass die Techniker alles richtig angeschlossen haben.

 

Klar, man würde sich wünschen, dass der Hersteller die Systeme so auslegt, dass man sie nicht falsch anschließen kann. Und so ist das i.d.R. auch gemacht: man verwendet kodierte Stecker und teilweise auch absichtlich unterschiedliche Kabellängen, so dass es einfach nicht passt, wenn man versucht etwas falsch anzuschließen. Wenn die Techniker aber z.B. an den Kabeln und Steckern selbst arbeiten, dann hilft das auch alles nicht.

 

Da kannst du machen was du willst. Wenn du einen Fehler der Techniker sicher ausschließen willst, reicht der Blick auf die Anzeige allein nicht aus.

 

Beim Fahrwerk ist es auch nicht anders. Wenn schon beim Vorflugcheck auffällt, dass das Fahrwerk eingefahren ist, und der Flieger auf dem Bauch liegt, sollte man auch nicht losfliegen - selbst wenn die Fahrwerksanzeige grün ist... ;-)

[PSchaefer]

Wie gut sieht man die Spoilers eigentlich vom Pilotensitz aus?
Dann muss man ja noch unterscheiden ob sich die Spoilers an sich bewegen oder sich nur dann bewegen wenn sie sich wirklich bewegen sollen.

[FalconJockey]

Ich vermute, dass man die aus dem Cockpit heraus nicht oder nicht gut sieht. Weiterhin verlässt man sich darauf, dass die Cockpitanzeige der Ruderausschläge stimmt!

[Frank Holly Lake]

vor 2 Stunden schrieb QDM:

Beim Fahrwerk ist es auch nicht anders. Wenn schon beim Vorflugcheck auffällt, dass das Fahrwerk eingefahren ist, und der Flieger auf dem Bauch liegt, sollte man auch nicht losfliegen - selbst wenn die Fahrwerksanzeige grün ist...

LOL

 

Ja die Wartung hat mehrere Fehler begangem.

 

Das die Flächen von den Piloten nicht zu sehen sind ist kein Geheimnis.

Aber am Flugzeug müsste ja schon beim anlassen jemand draußen stehen , der das dann berichten kann.

Die Piloten haben auch Fehler begangen.

Es handelte sich ja um einen Abnahme Flug (Testflug),  der nach einer Wartung, nicht ohne Grund, vorgeschrieben ist. 

So wie beim D Check. Wenn alles wieder zusammen ist, gibt es mit einem LBA Prüfer einen Abnahmeflug.

Erst dann geht es zurück in den Service.

 

In dem Fall ist die Fehlerkette

Schechte Dokumemtation,

zu viel Projekte der Techniker,

Arbeiten aufgrund von anderen Projekte mehrfach unterbrochen

Mangelhafte Kontolle der Arbeiten

Keine Endprüfung der Arbeiten, trotzdem die Dokumente mit OK gestempelt und das Flugzeug frei gegeben.

Piloten, die die pri fligth checks nicht vorschriftmäßig durchgeführt haben.

 

Und sehr viel Glück gehabt, das nur das Flugzeug zu Bruch ging, das hätte auch ganz anders ausgehen können...

Grüße Frank

Bearbeitet 26. November 2019 von Frank Holly Lake

[IFixPlanes]

vor 4 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Keine Endprüfung der Arbeiten, trotzdem die Dokumente mit OK gestempelt und das Flugzeug frei gegeben.

Bei LHT sieht die Endprüfung u.A. so aus:

Zitat

COMPREHENSIVE TEST OF AFFECTED FLIGHT CONTROL SYSTEM FROM BOTH SIDE STICKS SEPARATELY, INCLUDING ALL MODES OF OPERATION, INDICATION AND CORRECT DIRECTION OF DEFLECTION NOT ONLY ON ECAM F/CTL PAGE.

Da steht also einer draußen und meldet mir die aktuellen Ausschlagrichtung. (Hervorhebung von mir)

[QDM]

Laut FAZ war bei der Wartung zunächst an der Steuerung gearbeitet wurden. Danach wurden Fehler bemerkt. Dann wurde ein weiteres Teil gewechselt, was erneut zu Fehlermeldungen führte. Nach dem Drehen des Teils waren die Probleme dann scheinbar behoben - aber dann sowohl die Steuerung, als auch die Anzeige spiegelverkehrt.

 

https://www.faz.net/aktuell/politik/inland/beinahe-absturz-eines-duesenflugzeugs-rechts-lenken-linksherum-fliegen-16505141.html