13.10.2018 | Hanggleiter | Waldegg/Amisbüehl, Schweiz | Pilot vergisst Passagier einzuklinken, Notlandung

[Pioneer300]

vor 5 Stunden schrieb Flying Bull:

Ohne das Video des Geschädigten wäre der Vorfall unter den Teppich gekehrt worden und das zeigt eine charakterliche Schwäche des Piloten.

 

Wie oft wird wohl jeden Tag vergessen, irgendwas einzuhaken oder einen Gurt zu schliessen?

 

Chris

[DaMane]

vor 7 Stunden schrieb Pioneer300:

 

Wie oft wird wohl jeden Tag vergessen, irgendwas einzuhaken oder einen Gurt zu schliessen?

 

Chris

.....und was soll jetzt deine "Botschaft" sein?

 

Manfred

[FalconJockey]

Dass eigentlich viel öfter solche Berichte eingehen müssten, dies aber nicht tun. Fast jeder vergisst wohl mal, sich korrekt einzuhaken. So wie fast jeder Pilot schon einmal vergessen hat, das Fahrwerk auszufahren und erst durch die Warnung aufwachte.

[Falconer]

naja, gab angeblich gar nicht so wenige Fälle beim Primary Training des US Army Air Corps im WWII auf Stearmans, wenn entweder Lehrer oder Schüler vergessen haben sich anzuschnallen..da sollen Einige rausgefallen sein aus dem Flieger inverted..wenn der Flieger hoch genug war und der Fallschirm gut aufging..naja..dann ging es gut..

 

oft aber auch gibt es immer wieder Probleme beim Kunstflug mit Gurtschnallen etc etc

 

hier ein Fall, bei dem es auch gerade noch gut ausgegangen ist..

 

stuff happens..

 

Gerd

 

http://www.stearman.net/index.php/aerobatics-seat-belts-and-shoulder-harness/

 

P.S.: Mir ist es selbst einmal vor sehr langer Zeit in einer Pitts fast passiert..blöde Bewegung gemacht..hängengeblieben am Gurtverschluss, Gott sei Dank gleich gecheckt..und positiv gewesen....passiert schnell wenn man nicht aufpasst..

 

 

Bearbeitet 19. Dezember 2018 von Falconer

[FalconJockey]

Apropos "Just Culture". So sieht es das CAA of New Zealand: https://www.caa.govt.nz/policy-ops/just-culture-what-it-means-to-caa

 

Zitat

Just Culture informs the management of three types of behaviours: human error; at-risk behaviour; and reckless behaviour. There are a number of Just Culture models available to assist in identifying the individual behaviour and to guide management response decisions. Advanced models include system factors such as procedures, training and management.

Here are the normal responses to the manageable behaviours.

Behaviour	Description	Response (options)
Human Error	Unintentional (e.g. slip, lapse)	Console Remedial action
At-Risk	Knowing deviation from a rule, procedure or standard practice Aware of risk, though believed to be insignificant or justified Intentional action but unintended outcome	Coach Remedial action
Repetitive At-Risk	Choice to continue to deviate from rule, procedure or standard practice	Remedial action Punitive action Modify system factors
Reckless	Conscious disregard of substantial or unjustifiable risk Intentional action with probable outcome (though individual may overestimate own control)	Punitive action

Just culture implies a ‘duty of care’ of aviation participants to follow procedures and rules, and to avoid causing harm or unjustifiable risk. Decision-makers should strive to strike the right balance between accountability and learning in responding to events, in order to create an environment where people feel comfortable reporting errors, hazards, and occurrences. Just Culture supports learning from events through enhanced sharing of safety information to prevent future accidents.

How we apply Just Culture

The CAA applies Just Culture principles as part of our proactive safety activities, and also in our response to safety deficiencies and risks.

Proactively, the CAA is beginning to assess safety culture as part of our oversight of participants’ Safety Management System (SMS). While SMS provides an effective framework and processes for safety, good safety performance will only be achieved if underpinned by a positive safety culture. The indicators we look to when assessing safety culture include the nature and extent to which:

• Responsibility for safety is accepted and demonstrated at the management level
• Decisions and actions align with what is documented in the Exposition, and reflect ‘safety mindedness’
• Non-compliant and at-risk behaviours are not condoned by fellow employees, and are addressed by management using a just and fair process
• Attitudes of care and concern permeate the organisation
• Employees report events, hazards, errors and concerns without fear of reprisal
• Information is used for on-going reflection and improvement of safety practice

The CAA aims to provide feedback to participants on the above to assist them on the journey from a ‘Present and Suitable’ SMS to one that is ‘Operating and Effective’.

The CAA also employs Just Culture principles in our response to safety deficiencies and safety occurrences.

We first seek to examine the nature of the event or breach, the level of risk, the causes, the systems in place, and the behaviour of the people involved. We examine whether the participant self-reported the event in a timely and fulsome manner, whether the matter is part of a pattern, and the extent to which those involved accept accountability and are willing to learn or change. In addition to these factors the CAA must always consider what is best in the public interest. In doing so, our application of Just Culture will consider the wider impacts including enhanced reporting, which benefits overall system safety.

Our application of Just Culture is as follows:

If an aviation participant reports their involvement in an incident or Rules omission/breach in a complete, accurate and timely fashion then the CAA will apply just culture principles in its response. Where there’s no self-reporting, or there is evidence of repeated at-risk behaviours or recklessness, then the protections of Just Culture will not apply.

There are three challenges to the CAA’s application of Just Culture which need to be acknowledged. These relate to:

1. accidents involving harm;
2. legislation; and
3. transparency of CAA’s actions.

Accidents involving harm

When there is an accident involving harm, particularly death or serious injury, this consequence becomes a significant factor when determining the appropriate regulatory response. Action to hold people to account may be required in the public interest. However, in reaching this decision the CAA will weigh the benefits of addressing the specific event against other actions which may have wider or more enduring system safety benefits. This challenge should not be used as a rationale for participants to refrain from reporting occurrences which do not involve harm.

Legislation

Advice from industry representative bodies is that the lack of Just Culture provisions in legislation is a barrier to full adoption by participants, including open reporting. While the CAA acknowledges that this may be the case in some areas, it is unfortunate that this is being used as justification for not providing occurrence information which might assist in preventing a future accident. Nevertheless, work is underway in this area. The Civil Aviation Act Review initiated in 2014 investigated the barriers to full reporting of occurrences, and assessed options to create an environment for free and open disclosure of information. This work has been included in the drafting of the Civil Aviation Bill. The CAA has proposed the inclusion of Just Culture principles in this Bill, including how reported safety information is used.

Transparency

When the CAA is required to take strong regulatory action in the public interest the full facts of the case, including the application of Just Culture principles, is often not visible to the wider aviation sector and the public. There is good reason for this including our obligations under the Privacy Act. In this vacuum the industry and public are often provided with a one-sided view of what has taken place, which may not explain the reasons and rationale for the regulatory response. This can erode the sector’s confidence in the CAA’s application of Just Culture and affect occurrence reporting.

The CAA intends to address this in three ways.

First, we will provide information on the number of prosecutions taken annually. This information will show that the CAA has not historically taken any punitive action against participants that self-report in a timely and comprehensive manner. Second, where appropriate the CAA intends to provide additional detail regarding significant regulatory action taken so that the application of Just Culture principles is more evident. Third, as mentioned in CAA Briefing, our Regulatory Operating Model is being revised to make more explicit our application of Just Culture principles. This will be shared with the sector when complete.

 

[Pioneer300]

vor 2 Stunden schrieb FalconJockey:

Dass eigentlich viel öfter solche Berichte eingehen müssten, dies aber nicht tun. Fast jeder vergisst wohl mal, sich korrekt einzuhaken. So wie fast jeder Pilot schon einmal vergessen hat, das Fahrwerk auszufahren und erst durch die Warnung aufwachte.

 

Danke.

Oder anders: Wenn ich wegen jedes Fehlers, der boese haette enden koennen, einen Bericht einreichen wuerde, das waere mittlerweile eine imposante "Akte".

 

Chris

[DaMane]

vor 2 Stunden schrieb Falconer:

............................

 

P.S.: Mir ist es selbst einmal vor sehr langer Zeit in einer Pitts fast passiert..blöde Bewegung gemacht..hängengeblieben am Gurtverschluss, Gott sei Dank gleich gecheckt..und positiv gewesen....passiert schnell wenn man nicht aufpasst..

 

 

Darum mag ich keine negativen Figuren. Mein Bauch weiß schon, warum.....

 

Gruß

Manfred

[DaMane]

Meine Devise lautet:

 

Man kann - und darf - alles vergessen. Hauptsache man bemerkt es, bevor es weh tut....

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 19. Dezember 2018 von DaMane

[Falconer]

35 minutes ago, DaMane said:

Darum mag ich keine negativen Figuren. Mein Bauch weiß schon, warum.....

 

Gruß

Manfred

 

Um Gottes Willen...ich auch nicht...damals war ich sehr jung ( und dumm)....mir graust mittlerweile vor negativer G-Belastung..das ist was für die junge fitte Aerobatic Generation...(aber ich sag einmal ganz salopp...gesund sind sie in keinem Alter...die Negativen Gs...nicht gut für die Blutgefässe in der "Birn"...egal wie alt man ist....)

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 19. Dezember 2018 von Falconer

[teetwoten]

Ich würde mich ja geradezu alt fühlen, wenn ich es nicht schon wäre. Ihr wisst nicht was Euch entgeht. Welch Abwechslung bei einer (Rücken-) Vrille auf der Aussenseite zu sitzen * oder wie schön das Aufrichten nach dem Immelmann mit einer halben (oder bei genug Pfupf auch eineinhalben) Gestossenen (neg. geschletzte Rollen). In unsrer früheren Kunstfluggruppe gab es mal ein einschneidendes Erlebnis mit der originalen 5-Punkt-Gurte in der Cap10, weshalb seit damals stets noch zusätzlich ein gewöhnlicher Beckengurt drin ist. Ich weiss immer noch nicht, ob das eine gute Idee ist. Wird man wohl erst sehen, wenn mal einer raus muss und alles (ausser natürlich dem Fallschirm) richtig und rechtzeitig aufgemacht hat ...

 

Stefan

 

*), in den Gurten zu hängen

 

Bearbeitet 20. Dezember 2018 von teetwoten
*)

[Flying Bull]

15 hours ago, Pioneer300 said:

 

Wie oft wird wohl jeden Tag vergessen, irgendwas einzuhaken oder einen Gurt zu schliessen?

 

Chris

Hi Chris,

 

natürlich wird jeden Tag was vergessen.

Nur wie sind die Auswirkungen?

Hätte der PAX sich nicht so lange halten können, wäre er aus größerer Höhe abgestürzt und sicher schwerer wenn nicht tödlich verletzt worden.

Durch das Video haben wir die Möglichkeit zu diskutieren - und jeder, der es gesehen hat wird vermutlich bei gleichen Umständen drauf achten, dass es ihm oder dem, dem er zuschaut, nicht auch passiert.

Auch die Frage, warum so lange geflogen wurde konnte angesprochen, wenn auch nicht abschließend geklärt werden.

Sicherheitskultur gehört zum fliegen, um das Risiko zu minimieren, welche, die da nicht mitmachen, gehören meiner Meinung nach nicht in die, wie sagt ihr Schweitzer zu schön, Aviatik!

Das Verheimlichen des Unfalls - es wurde der Passagier schließlich verletzt, passt für mich zusammen mit dem nicht einhängen - und dem nicht sofort wieder landen.

Welchen Eindruck bekommst Du da von dem Gleitschirmflieger? Den eines verantwortungsvollen Profis? Oder.....

Und mit oder... sollten zukünftig keine weiteren Personen gefährdet werden, meine Meinung.

 

Gruß Udo

[Pioneer300]

vor 45 Minuten schrieb Flying Bull:

natürlich wird jeden Tag was vergessen.

Nur wie sind die Auswirkungen?

 

Ob wegen eines Fehler etwas fatales passiert oder nicht ist sehr oft nur Glueck/Pech.

Nicht eingehaengt oder irgendeinen Gurt nicht geschlossen kommt immer wieder vor. Manchmal gehts trotzdem gut, manchmal nicht. Und was nun?

 

vor 47 Minuten schrieb Flying Bull:

Hätte der PAX sich nicht so lange halten können, wäre er aus größerer Höhe abgestürzt und sicher schwerer wenn nicht tödlich verletzt worden.

 

Waere keine Videokamera gelaufen, haette nie einer was davon erfahren. Wer weiss, wieviel noch so passiert und es filmt grad niemand.

 

Sind wir doch froh, dass es dieses Video gibt und nehmen wir das als zusaetzlichen Ansporn, beim naechsten Flug genauer hinzuschauen, um unsere Fehlerquote wenigstens etwas zu reduzieren. Aber nun mit dem Finger auf den Piloten zu zeigen, wie unverantwortlich der doch sei und das einem selber sowas natuerlich niemals passieren koennte und wenn, wuerde man noch im Landeanflug gleich beim BAZL anrufen... Was soll das?

 

Chris

[FalconJockey]

Und wie bereits geschrieben, auch wenn es etwas zynisch erscheinen mag: Der Passagier ist ein BASE-Jumper! Früher oder später wird er eh in der Botanik/Felswand liegen.

[liddl]

Und wie bereits geschrieben, auch wenn es etwas zynisch erscheinen mag: Der Passagier ist ein BASE-Jumper! Früher oder später wird er eh in der Botanik/Felswand liegen.

Im Ernst jetzt ?

[DaMane]

vor 58 Minuten schrieb liddl:

 

Im Ernst jetzt ?

Andreas wollte wohl sagen, so einer kann ja eigentlich gleich ohne Schirm springen (auch wenn das zynisch klingen sollte)....

 

D&W....................

Manfred

Bearbeitet 20. Dezember 2018 von DaMane

[FalconJockey]

vor 2 Stunden schrieb liddl:

Im Ernst jetzt ?

Ja, im Ernst: Ich wollte damit überspitzt darstellen, dass diese Typen freiwillig einem höchst risikoreichen Hobby/Beruf ("R**B*** verleiht Flüüüühegel") nachgehen. Dagegen ist dieses Missgeschick/Unachtsamkeit beim Delta noch harmlos gewesen.

[cosy]

On 12/19/2018 at 3:28 AM, Pioneer300 said:

 

Wie oft wird wohl jeden Tag vergessen, irgendwas einzuhaken oder einen Gurt zu schliessen?

 

Chris

Ja, aber das hier ist nicht vergleichbar mit einer Bauch- oder Schultergurte in Deiner Mooney oder Cessna (obwohl das nachweislich auch tödlich enden kann)- Es ist ESSENTIELL, das ist wie wenn Du z.B. vergisst, die Towbar zu entfernen und auf der RWY vollgas gibst (geht das überhaupt?)

Ich war einige Jahre in der  Rekurskommission des SHV zu Zeiten des Gleitschirm-Booms, als jeder Skifahrer auch Gleitschirm fliegen wollte. Ich denke so im Rückblick, wir hätten so gestimmt, dass er die Passagierberechtigung verlohren hätte und sich wieder (über die üblichen Kurse) mittels Prüfungsprozedere qualifizieren kann. Nicht zuletzt nimmt der Verband durch ein Nicht-Reagieren auch Verantwortung auf sich betreffend Best-Practice.

Man darf nicht vergessen, dass die grosse Zahl an Piloten mit PAX-Berechtigung eigentlich bezahlte DL anbieten..

[Pioneer300]

vor 19 Minuten schrieb cosy:

Ich denke so im Rückblick, wir hätten so gestimmt, dass er die Passagierberechtigung verlohren hätte und sich wieder (über die üblichen Kurse) mittels Prüfungsprozedere qualifizieren kann.

 

Was soll denn das? Er kann doch fliegen, was will man da noch pruefen? Er hat "lediglich" durch ein Augenblicksversagen versaeumt, den Karabiner einzuhaengen. Deshalb also nochmal eine Ausbildung machen? Von wegen: "Schau lieber Pilot, das hier ist ein Karabiner. Den musst Du vor dem Start einklinken, okay?!"

 

Wenn ich mal vergesse, den Pitotschutz zu entfernen oder den Tankdeckel zu schliessen, muss ich dann auch gleich zur Nachschulung? Natuerlich nachdem ich das ans BAZL gemeldet habe?

 

Versteht mich nicht falsch, ich will den Fehler nicht kleinreden. Das darf nicht passieren, keine Diskussion. Aber man muss der Realitaet ins feuchte Auge blicken und feststellen: Sowas in dieser Preisklasse passiert trotzdem und zwar immer und immer wieder. Und noch weit schlimmere Sachen. Dagegen gibt es Checklisten, Vier-Augen-Prinzip usw. Aber ganz verhindern wird man sowas niemals koennen. Nicht durch Strafen, nicht durch Nachschulungen, nicht durch Lizenzentzug.

 

Chris

[Flieger-Chrigel]

32 minutes ago, cosy said:

Ja, aber das hier ist nicht vergleichbar mit einer Bauch- oder Schultergurte in Deiner Mooney oder Cessna (obwohl das nachweislich auch tödlich enden kann)- Es ist ESSENTIELL, das ist wie wenn Du z.B. vergisst, die Towbar zu entfernen und auf der RWY vollgas gibst (geht das überhaupt?)

Ich war einige Jahre in der  Rekurskommission des SHV zu Zeiten des Gleitschirm-Booms, als jeder Skifahrer auch Gleitschirm fliegen wollte. Ich denke so im Rückblick, wir hätten so gestimmt, dass er die Passagierberechtigung verlohren hätte und sich wieder (über die üblichen Kurse) mittels Prüfungsprozedere qualifizieren kann. Nicht zuletzt nimmt der Verband durch ein Nicht-Reagieren auch Verantwortung auf sich betreffend Best-Practice.

Man darf nicht vergessen, dass die grosse Zahl an Piloten mit PAX-Berechtigung eigentlich bezahlte DL anbieten..

 

Wie oft soll ich es denn noch sagen, dass der Verband da nicht reagieren kann sondern das Sache des BAZL ist? Wenn Du früher sogar mal Teil des SHV warst, würde man meinen, dass Du das wissen müsstest. Der Verband kann lediglich (im Hintergrund) eine Empfehlung ans BAZL dazu abgeben. Diese wird aber ganz sicher nicht öffentlich gemacht und somit wird das hier nicht als „reagiert“ empfunden werden können.

[liddl]

vor 4 Stunden schrieb FalconJockey:

Ja, im Ernst: Ich wollte damit überspitzt darstellen, dass diese Typen freiwillig einem höchst risikoreichen Hobby/Beruf ("R**B*** verleiht Flüüüühegel") nachgehen. Dagegen ist dieses Missgeschick/Unachtsamkeit beim Delta noch harmlos gewesen.

 

Ich hatte befürchtet, dass ichs verstehe.

Ich seh den Zusammenhang nicht: wenn jemand einen Lebensplot lebt, von dem "man" (Du) den Eindruck hat, dass er für einen selber zu gefährlich / zu unvorsichtig / zu wasauchimmer  wäre, dann darf man ihn auch grobfahrlässig in Lebensgefahr bringen?

Die grobe Fahrlässigkeit des Deltapiloten hat einfach nichts mit dem Hobby des Passagiers zu tun.

[cosy]

23 minutes ago, Flieger-Chrigel said:

 

Wie oft soll ich es denn noch sagen, dass der Verband da nicht reagieren kann sondern das Sache des BAZL ist? Wenn Du früher sogar mal Teil des SHV warst, würde man meinen, dass Du das wissen müsstest. Der Verband kann lediglich (im Hintergrund) eine Empfehlung ans BAZL dazu abgeben. Diese wird aber ganz sicher nicht öffentlich gemacht und somit wird das hier nicht als „reagiert“ empfunden werden können.

Als ich im Ausschuss war, war dies noch nicht geregelt, sondern Gleitschirmfliegen war eine Sportart (wie z.B. Surfen) und die Versicherungen behandelten dies entsprechend. Man war Luftraumbenutzer der untersten Schicht , zusammen mit den Modellfliegern, den Drachen...

Das BAZL "mischte" erst in den 90er mit. Wir stimmten unsere Entscheide mit den Versicherern und den Herstellern sowie tw. den andern Sportverbänden ab. Im Vorstand sassen auch ein Berufspilot der Swissair, ein Milizpilot usw..

[cosy]

19 hours ago, FalconJockey said:

Der Passagier ist ein BASE-Jumper!

Es gibt Base-Jumper und Base-Jumper!

(es gibt ein Radiointerview mit Geraldine Fasnacht, wo sie das genau erklärt).

[FalconJockey]

vor 25 Minuten schrieb liddl:

...dann darf man ihn auch grobfahrlässig in Lebensgefahr bringen?

Nein. Er wird früher oder später mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Fresse fliegen. Ob es nun so oder anders passiert, ist dann auch egal. Ausserdem ist nicht nachgewiesen, dass der Pilot "grobfährlässig" gehandelt hat, oder ihm einfach nur ein Fehler unterlaufen ist.

 

Leute...

[Flying Bull]

21 hours ago, Pioneer300 said:

 

Ob wegen eines Fehler etwas fatales passiert oder nicht ist sehr oft nur Glueck/Pech.

Nicht eingehaengt oder irgendeinen Gurt nicht geschlossen kommt immer wieder vor. Manchmal gehts trotzdem gut, manchmal nicht. Und was nun?

 

 

Waere keine Videokamera gelaufen, haette nie einer was davon erfahren. Wer weiss, wieviel noch so passiert und es filmt grad niemand.

 

Sind wir doch froh, dass es dieses Video gibt und nehmen wir das als zusaetzlichen Ansporn, beim naechsten Flug genauer hinzuschauen, um unsere Fehlerquote wenigstens etwas zu reduzieren. Aber nun mit dem Finger auf den Piloten zu zeigen, wie unverantwortlich der doch sei und das einem selber sowas natuerlich niemals passieren koennte und wenn, wuerde man noch im Landeanflug gleich beim BAZL anrufen... Was soll das?

 

Chris

 

Hallo Chris,

es geht ja nicht darum, dass ein Fehler passiert ist, sondern dass dabei ein Mensch zu Schaden kam (Basejumper hin oder her).

Und das das Geschehen und der Unfall dann nicht gemeldet / vertuscht wurde.

Deshalb ist der Pilot meiner Meinung nach nicht geeignet Passagierflüge durchzuführen.
Keine Ahnung, wie viel voher schon passsiert ist und keine Ahnung, wie er reagieren würde, wenn sein nächster Passagier in eine Schlucht fällt und niemand ihn findet......
Macht er dann auch einfach so weiter?
Es geht nicht um Fehler an sich, die werden immer passieren, es geht um den Umgang mit Fehlern.

[Flieger-Chrigel]

Wieso wird hier eigentlich von „Vertuschen“ gesprochen? In der Hängegleiterfliegerei ist Just Culture quasi unbekannt. Nur wenige wissen überhaupt, dass es sowas gibt und es ist völlig unüblich, Vorfälle zu melden. Selbst Unfälle werden nicht gemeldet, sondern allenfalls freiwillig via SHV-Homepage zu statistischen Zwecken erfasst. Unfälle mit schwerer Körperverletzung und Todesfälle werden von der Staatsanwaltschaft untersucht. 

Wenn man dem Piloten „Vertuschen“ unterstellt, tut man ihm möglicherweise Unrecht. Dass er sowas nicht den Medien meldet, ist ja klar. Ob er es sonst irgendwie jemandem gesagt hat, wissen wir nicht. Wo er es hätte melden können, wusste er vielleicht nicht mal. 

Bearbeitet 20. Dezember 2018 von Flieger-Chrigel