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13.10.2018 | Hanggleiter | Waldegg/Amisbüehl, Schweiz | Pilot vergisst Passagier einzuklinken, Notlandung


FalconJockey

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Am 20.3.2019 um 14:26 schrieb mds:

Die Rechtsprechung anerkennt übrigens, dass ein Warnungsentzug einen strafähnlichen Charakter hat, argumentiert aber, ein solcher Entzug diene primär der Erziehung und nicht der Bestrafung, weshalb keine Rede von einer doppelten Bestrafung sein könne.

Hmm, welchem Zweck dient denn eine Bestrafung? Etwa nicht auch der Erziehung?

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vor 16 Stunden schrieb Hotas:

@Spägi, im Gegensatz zur Motorfliegerei bin ich nicht sicher ob für Hängegleiter das Incident Reporting obligatorisch ist (ausser im Schadensfall natürlich). 

 

Was hier aber der Fall war: Der Pax hat sich erheblich verletzt! 

Trotzdem hat Larifari-Pilot nicht gemeldet, null nichts,  sondern tagelang zugewartet. Wohl in der Hoffnung

"Schwamm drüber" und weiter wie bisher..

 

"Bestrafen" muss man diesen nicht, da bin ich einverstanden. Aber es sollte verhindert werden, dass er wieder nichtsahnende Paxen einladen kann. Wäre ja wohl das Mindeste.. 

 

jens

 

 

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Erfahrung wird hier im Forum ja hochgeschätzt. Erfahrung sammelt der Mensch - erfahrungsgemäss ? - am meisten durch Fehler, die ihm selbst unterlaufen sind.

 

Wer einen Menschen nach dessem ersten gravierenden Fehler von der jeweiligen Tätigkeit fernhält, entfernt demgemäss erfahrene Leute! Ich behaupte: Die Wahrscheinlichkeit, dass diesem Piloten ein solcher Fehler nochmal passiert, ist geringer, als bei Piloten, denen das noch nicht unterlaufen ist.

 

Erst, wenn jemand wiederholt ähnliche Fehler begangen hat, und damit seine Lernunfähigkeit bewiesen hat, sollte man ihn "aussortieren".

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9 hours ago, kruser said:

 

Trotzdem hat Larifari-Pilot nicht gemeldet, null nichts,  sondern tagelang zugewartet. Wohl in der Hoffnung

"Schwamm drüber" und weiter wie bisher..

 

Woher willst du das wissen? Die örtliche Polizei war eventuell informiert weil er ja ins Spital eingeliefert wurde. 

 

Zudem gehe ich davon aus, dass du nur wenig oder keine Erfahrung im Umgang mit SUST und BAZL hast sonst würdest du dir nicht so viel von einer Meldung versprechen. Was soll die Meldung bringen? Der Pilot wusste sicher selber, dass er einen Sch**** gemacht hat. Dafür braucht man nicht noch dutzende Fragen von nicht-fliegenden Beamten. 

 

 

 

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Am 22.3.2019 um 09:07 schrieb sheckley666:

Wer einen Menschen nach dessem ersten gravierenden Fehler von der jeweiligen Tätigkeit fernhält, entfernt demgemäss erfahrene Leute! Ich behaupte: Die Wahrscheinlichkeit, dass diesem Piloten ein solcher Fehler nochmal passiert, ist geringer, als bei Piloten, denen das noch nicht unterlaufen ist.

Erst, wenn jemand wiederholt ähnliche Fehler begangen hat, und damit seine Lernunfähigkeit bewiesen hat, sollte man ihn "aussortieren".

 

Hm, ja, einverstanden, ist prüfenswerter Einwand.

Schlage vor, wir führen das mal bei den Autofahrern ein OK?

Auch schludrige Lokführer, die viel zu schnell in Kurve fahren wie vor Jahren in Spanien: Einfach weiter machen lassen, 2.Chance geben und wenn es zum zweitenmal kracht, ja dann wird druchgegriffen..

 

Arme Paxen kann ich da nur sagen; sieht halt dann etwas düster aus für die Luftfahrt.

 

 

happy?sunday 2 all

jens?️

Bearbeitet von kruser
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Am 22.3.2019 um 09:07 schrieb sheckley666:

Erfahrung wird hier im Forum ja hochgeschätzt. Erfahrung sammelt der Mensch - erfahrungsgemäss ? - am meisten durch Fehler, die ihm selbst unterlaufen sind.

 

Wer einen Menschen nach dessem ersten gravierenden Fehler von der jeweiligen Tätigkeit fernhält, entfernt demgemäss erfahrene Leute! Ich behaupte: Die Wahrscheinlichkeit, dass diesem Piloten ein solcher Fehler nochmal passiert, ist geringer, als bei Piloten, denen das noch nicht unterlaufen ist.

 

Erst, wenn jemand wiederholt ähnliche Fehler begangen hat, und damit seine Lernunfähigkeit bewiesen hat, sollte man ihn "aussortieren".

 

Es geht aber nicht darum, dass keine Fehler gemacht werden dürfen, sondern wie damit umgegangen wird.

 

Wenn ich Mist baue, sollte/muss ich dafür geradestehen und eventuell versuchen, weiteren Schaden zu verhindern, auch wenn mich das meine Lizenz / Ansehen / Geld whatever kostet.

Das ist in ganz vielen Bereichen so, sei es im Gesundheitswesen (wo ich arbeite), als Mechaniker, im öffentlichen Verkehr oder wo auch immer unser Handeln Auswirkungen auf andere hat.

Natürlich kann man auch hoffen, dass alles glatt geht und keiner was merkt, da stellt sich m.E. dann aber die charakterliche Eigenschaft für eine solche Tätigkeit.

 

Beste Grüsse,

Pascal

Bearbeitet von Spägi
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@Jens: Falls Du den "Stein der Weisen" in Sachen Fehlerlosigkeit gefunden hast, kannst Du mit Deiner Erkenntnis reich werden! Bilde Deine Methode reproduzierbar ab (das ist Voraussetzung für den Erfolg) und verkaufe Lizenzen an die Consulting-Unternehmen, Industrien sowie Schulungsunternehmen weltweit. Ich garantiere - damit wirst Du sehr reich!!

NASA, Boeing, Lockheed, EADS aber auch Regierungen, Streitkräfte und Geheimdienste - sie werden alle Jens' Fehlerlosigkeits-Methode haben wollen, denn - um bei der Luft- und Raumfahrt zu bleiben -  selbst Raketen, Space-Shuttles, die Valkyrie, A-400 und andere Programme stürzten ab durch menschliche Unzulänglichkeit. Und manche Beteiligten waren wohl nicht jene Typen, welche die Ränge mit purer Fehlerlosigkeit durchlaufen haben, denn Lernen tut man halt meist durch Fehler und folgende konstruktive Aufarbeitung, um es beim nächsten mal besser zu machen. Aber hey, mitunter hast Du wirklich den Bogen raus - also auf geht's! Venture-Capitalists werden Dich mit Millionen nur so überhäufen...

 

Und ja - es gibt Vorfälle/Unfälle, wo sich herausstellt, dass jemand fachlich u./o. kognitiv u./o motorisch u./o. emotional nicht für die Verantwortlichkeiten im Rahmen einer beruflichen Position geeignet ist. Kommt man z. B. nach einem Crash drauf, dass der selektierte sowie ausgebildete (zuständige) Fluglotse unter großem Druck seine Mehrfachbelastbarkeit und folglich die Übersicht verlor und "freezte", worauf es zum Unglück kam, dann kann das ein Hinweis auf einen Umstand sein, der auch durch weiteres Training nicht zu kompensieren ist, weshalb man ihn in einem seriösen Betrieb ausscheiden muss.
Sollten nun in seiner Historie Hinweise aufscheinen, dass es bereits in der Vergangenheit Situationen gab, wo dies evident wurde, so nutzt es dennoch nichts, frenetisch in Bezug auf seine Person darauf herumzureiten. Vielmehr sollte man sich der Selektion und Ausbildung sowie externen wie internen systemischen Kontrollqualitäten zuwenden und zusehen, die Maschen enger zu machen. Natürlich wird immer jemand hindurchschlüpfen, da dies menschlich ist. Die A.I. wird zukünftig auch Fehler machen - da kannst Du drauf wetten. Da musst Du dann einer selbstlernenden virtuellen Entität die Schuld geben... und keinem Menschen mehr.

 

Es hilft aber meines Erachtens nichts, jeden per se nach einem oder zwei Fehlern quasi zu entmündigen u./o. zu kriminalisieren. Kannst ja nach Nordkorea auswandern - dort ist man mitunter nach einer winzigen Kleinigkeit im Straflager oder hat sein Leben verwirkt. Hast Bock...!?
 

Gruss

Johannes

Bearbeitet von Phoenix 2.0
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@Phoenix 2.0 Ich glaube, jede Minute, die man sich mit «Wutbürger» Jens / kruser abgibt, ist Zeitverschwendung.

 

@Spägi Vielleicht verstehst Du die Bedeutung der «Just Culture» in der Luftfahrt gerade deshalb nicht, weil sie im schweizerischen Gesundheitswesen fehlt, mit den bekannten Folgen für die Patienten. Für Dich als Pilot hoffe ich, dass Du die Bedeutung der «Just Culture» verstehst, bevor Du wegen einem Fehler mit den Mehrfach-Verfahren, die heute in der Schweiz routinemässig über Piloten nach einem Vorfall oder Unfall hereinbrechen, konfrontiert wirst.

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vor 4 Minuten schrieb mds:

 

@Spägi Vielleicht verstehst Du die Bedeutung der «Just Culture» in der Luftfahrt gerade deshalb nicht, weil sie im schweizerischen Gesundheitswesen fehlt, mit den bekannten Folgen für die Patienten. Für Dich als Pilot hoffe ich, dass Du die Bedeutung der «Just Culture» verstehst, bevor Du wegen einem Fehler mit den Mehrfach-Verfahren, die heute in der Schweiz routinemässig über Piloten nach einem Vorfall oder Unfall hereinbrechen, konfrontiert wirst.

 

Hallo Martin

Ich verstehe die Bedeutung der "Just Culture" sehr gut.

Auch im Gesundheitswesen kommt diese immer mehr. So wird nun auch vor einer Operation eine Art Briefing mit allen Beteiligten gehalten, welche dazu aufgefordert werden, bei Vorkommnissen, Problemen und Fehlern den Mund aufzumachen und diese nicht zu vertuschen oder zu verschweigen. Man hat auch dort gemerkt, dass Fehler im Team einfacher vermieden werden können.

 

Des weiteren habe ich schon 2x Vorfälle mit mir als PIC auf aviationreporting.eu gemeldet. Sie waren offensichtlich und sind auch von anderen bemerkt worden. Ich versuche, jederzeit für meine Fehler geradezustehen. Bis jetzt habe ich nie Post erhalten oder sonstiges von einer Behörde gehört. Es waren aber auch minor incidents.

 

Ich hoffe, Du verstehst, dass die "Just Culture" eigentlich eine gute Sache wäre, wenn sie in der Schweiz wie gedacht umgesetzt würde. Leider überschiesst das BAZL hier öfters mal die Grenzen.

 

Beste Grüsse, Pascal

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vor 11 Stunden schrieb kruser:

 

Hm, ja, einverstanden, ist prüfenswerter Einwand.

Schlage vor, wir führen das mal bei den Autofahrern ein OK?

Auch schludrige Lokführer, die viel zu schnell in Kurve fahren wie vor Jahren in Spanien: Einfach weiter machen lassen, 2.Chance geben und wenn es zum zweitenmal kracht, ja dann wird druchgegriffen..

 

Arme Paxen kann ich da nur sagen; sieht halt dann etwas düster aus für die Luftfahrt.

 

 

happy?sunday 2 all

jens?️

Ich glaube, das sind schlechte Beispiele, Jens.

Autofahrer bekommen in Deutschland gefühlt unbegrenzt viele Chancen. Da wäre ich durchaus für mehr Härte. Dennoch ist unsere Sicherheitsbilanz recht gut im weltweiten Vergleich.

 

Mit Spanien meinst du wahrscheinlich den Eisenbahnunfall von Santiago de Compostela

Hier hat der Lokführer nach meiner Einschätzung tatsächlich nur einen kleinen Fehler gemacht. Am Ende eines langen Schnellfahrabschnittes musste er deutlich bremsen. Er bekam das nicht signalisiert, sondern musste wissen, ab wo er zu bremsen hatte. Eine automatische Überprüfung, ob er den Bremsvorgang rechtzeitig eingeleitet hatte, fand nicht statt. Zudem war er durch ein Gespräch mit dem Zugführer abgelenkt.

Ihn nicht mehr fahren zu lassen, erhöht die Sicherheit der spanischen Eisenbahn um kein Jota.

 

Eine ausgesprochene Strafkultur gab es meines Wissens bei der Reichsbahn der DDR. Hier kamen Lokführer erstmal automatisch ins Gefängnis, wenn sie ein rotes Signal überfahren hatten (kann auch technische Gründe haben!) Geholfen hat es anscheinend nicht viel: Die Sicherheitsbilanz der Reichsbahn war eine Katastrophe im Vergleich zur Bundesrepublik. (Meine Quelle für diesen letzten Absatz sind allerdings mündliche Berichte, daher kann das auch falsch sein)

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Ich lese hier immer wieder den Begriff "Just Culture" - und dass deswegen der fehlbare Hängegleiterpilot nicht bestraft werden sollte.

Ich habe mal eine Definition für diesen Begriff gesucht und das gefunden:

 

"Just Culture" is a culture in which front-line operators and others are not punished for actions, omissions or decisions taken by them which are commensurate with their experience and training, but where gross negligence, wilful violations and destructive acts are not tolerated".Just culture | Eurocontrol
 
Wenn da steht, dass "gross neglicence" (grobe Fahrlässigkeit) nicht toleriert wird, dann ist es doch auch nur recht, dass der Mann bestraft wurde, oder nicht? Wenn natürlich jemand zum Schluss kommt, dass das Nichteinhängen des Passagiers keine grobe Fahrlässigkeit war...
 
Und von den Verfechtern der "Just Culture" wird ja auch immer angeführt, dass genau diese dazu führt, dass die fehlbaren Piloten ihre Felehr melden und andere dann daraus lernen können. Einverstanden - hier wäre dann nur noch die Frage offen, ob der Pilot mit der Meldung wirklich warten soll, bis der Passagier sein Video publiziert hat ?
 
 
 
 
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  • 4 Monate später...
Zitat

Sie hat eine bedingte Geldstrafe von 120 Tagessätzen sowie eine Busse von 1000 Franken ausgesprochen. Zudem muss der Pilot die Verfahrenskosten von 800 Franken berappen. Schon zuvor hatte auch das Bundesamt für Zivilluftfahrt eine Busse von 800 Franken verhängt und dem Piloten die Fluglizenz für zwei Monate entzogen.

Klingt teuer. Ist eine Sauerei.

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vor 22 Minuten schrieb FalconJockey:

Klingt teuer. Ist eine Sauerei.

Was ist eine Sauerei? Ist ja eine bedingte Strafe....

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Eine Sauerei tatsächlich!

Ein Pilot welcher für seine Paxen die elementarsten, einfachsten Sicherheitsregeln sträflich missachtet, vor Start keine Checklisten, nix, solchem Piloten muss die Lizenz entzogen werden, für immer. Zumindest für das Mitführen von Passagieren. So logisch wie das Amen in christlichen Kirchen. WO sind wir denn??

Wieso Piloten da immer auf "straffrei" sich berufen?? Schleierhaft!

 

Sollte ich je einen Fussgänger überhaufen fahren plädiere ich jetzt auch auf "schuldfrei", denn nur so könne ich aus dem Unfall "lernen" und künftig noch besser rumfahren..  -   Diese "Logik" verstehe wer will..

 

 

Nice wee?end to u all

jens

 

 

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Er wurde bereits vom BAZL durch temporären Scheinentzug und eine Busse bestraft, das reicht aus. Dass der Pilot selbst den Schreck seines Lebens hatte, steht ausser Zweifel und solange er und vorallem alle anderen etwas daraus lernen, dann ist der Zweck erfüllt. Eine solche hohe Geldstrafe ist einfach nur Rachejustiz, das ist eine riesige Sauerei in eurer kleinen, aber nicht mehr feinen Schweiz!

 

Nochmals langsam zum Mitschreiben für alle, die es noch nicht begriffen haben: Er hat einen ehrlichen Fehler gemacht, mehr nicht. Das kann jedem passieren. Wenn es Absicht oder Larifari-Verhalten gewesen wäre, könnte man darüber diskutieren. Aber nicht unter diesen Umständen. Schämt euch, das gut zu heissen. In der Fliegerei funktionieren die Dinge anders und 99% der gemachten Fehler kämen nicht ans Licht, gäbe es nicht die "just culture". "Honest mistakes", die schuldfrei rapportiert werden können, erhöhen die Sicherheit, darum geht es. Wer das nicht kapiert oder nicht akzeptieren will, der sollte seine Fluglizenz umgehend schreddern und diesen Bereich verlassen.

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@ FalconJockey

 

Aber jetzt mal ganz ehrlich...

 

 - Was sollen andere Piloten aus der Geschichte Neues lernen - dass sie vielleicht kontrollieren, ob der Passagier angegurtet ist, bevor sie starten?

 - Und... gibt es irgendwo irgend einen Hinweis darauf, dass der Pilot seinen Fehler gemeldet hat (ich meine, bevor der Passagier das Video veröffentlicht hat)?

 

?

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vor 50 Minuten schrieb Kuno:

@ FalconJockey

 

Aber jetzt mal ganz ehrlich...

 

 - Was sollen andere Piloten aus der Geschichte Neues lernen - dass sie vielleicht kontrollieren, ob der Passagier angegurtet ist, bevor sie starten?

 - Und... gibt es irgendwo irgend einen Hinweis darauf, dass der Pilot seinen Fehler gemeldet hat (ich meine, bevor der Passagier das Video veröffentlicht hat)?

 

?

Also Kuno..

da gehe ich voll mit FalconJocky.. der Deltapilot hat die Bestrafung durchs BAZL  erhalten, warum muss die Staatsanwaltschaft auch immer und immer wieder etwas verdienen? Hat den der ameriknische Gast eine Anzeige erstattet ? meines Wissens nicht... und der Pilot hat jetzt ja eine zusätzliche Sicherung für sich eingebaut und DAS ist das Ziel und diese Sicherung könnten alle Deltapiloten übernehmen und DAS ist das Ziel, aus Fehlern lernen und Verbesserungen einfliessen lassen und die Sicherheit erhöhen hilft tausend mal mehr als eine Bestrafung durch den Staatsanwalt die absolut überflüssig ist. übrigens niemand ist von Fehlern gefeilt, aber verurteilen kann man schnell...lese nochmals ganz genau die Aussage von FalconJockey....

@Kruser vielleicht überdenkst Du nochmals Deine Aussage, ich glaube, DU musst 100% fehlerfrei sein

Greets

Pitsch

Bearbeitet von Griffonpower
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Die Just Culture ist in den Augen der Justiz eben nicht mehr als eine Culture. Eine Art Firmenkultur auf freiwilliger Basis, die keine Sonderbehandlung verdient (vor dem Richter). Der Justiz ist egal welche Kultur wir pflegen und was der Nutzen davon ist; das haben wir auch bei der jüngsten Verurteilung des Fluglotsen wieder gesehen.

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3 hours ago, kruser said:

Sollte ich je einen Fussgänger überhaufen fahren plädiere ich jetzt auch auf "schuldfrei", denn nur so könne ich aus dem Unfall "lernen" und künftig noch besser rumfahren..  -   Diese "Logik" verstehe wer will..

 

Du hast in diesem Forum schon x-fach gezeigt, dass Dein Verständnis in vielen Angelegenheiten beschränkt ist. Dein dummes und unpassendes Beispiel passt dazu. Aber gut, jedes Forum braucht seinen Troll und Du zahlst ja dafür …

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99% der gemachten Fehler kämen nicht ans Licht, gäbe es nicht die "just culture". "Honest mistakes", die schuldfrei rapportiert werden können, erhöhen die Sicherheit, darum geht es. Wer das nicht kapiert oder nicht akzeptieren will, der sollte seine Fluglizenz umgehend schreddern und diesen Bereich verlassen.

 

Word. Betrifft viele Bereiche. Ob Lotse, Segler, Privatpilot, Airline-Kutscher, Software-Entwickler,.... Wir verurteilen hierarchie-getriebene Kulturen aber unsere ignorante Rechtssprechung und völlig absurde „Fussgänger auf dem Zebrastreifen überfahren“-Vergleiche zeigen dass massiv Handlungsbedarf besteht. ALLE Menschen (jeder einzelne auf diesem Planeten, ausser Chuck Norris) machen Fehler. Nirgends ist die Negierung dieses Fakts tödlicher als in der Aviation. Sonst gebt den Flugschein ab.

 

Lebt damit dass Menschen nach MENSCHLICHEN (nicht vorsätzlichen, wiederholten oder fahrlässigen) Fehlern nicht abgekanzelt sondern als Lernbeispiel verwendet werden und versucht nicht an den Rachegelüsten zu ersticken. Ihr lebt friedlicher ohne :) Unfälle wären als erfreulicher Nebeneffekt massiv reduziert.

 

Ich finde es krass wie im Moment die CH Justiz die Just Culture mit Füssen tritt. Was für ein Rückschritt. Das dritte Mal nach dem VFR near miss (tiefstehende Sonne), dem Lotsen und das jetzt... Populismus ahoi.

 

Gruss

Beni

 

 

 

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Lebt damit dass Menschen nach MENSCHLICHEN (nicht vorsätzlichen, wiederholten oder fahrlässigen) Fehlern nicht abgekanzelt sondern als Lernbeispiel verwendet werden


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Das scheint mir der Kern zu sein. Dass man in der Aviation durch Fehler lernen muss/soll, hilft der Entwicklung und Safety in der Zukunft. So weit so gut. ABER: wenn der Fehler, wir hier rausgeschält, fahrlässig ist, und ich denke, dass war er im vorliegenden Fall, dann hat das mE nichts mehr mit just culture zu tun.

Dieser Fehler kann, bei allem Verständnis, nicht als entschuldbar im Sinne der Diskussion gelten.

Markus

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vor 13 Stunden schrieb FalconJockey:

Er wurde bereits vom BAZL durch temporären Scheinentzug und eine Busse bestraft, das reicht aus. Dass der Pilot selbst den Schreck seines Lebens hatte, steht ausser Zweifel und solange er und vorallem alle anderen etwas daraus lernen, dann ist der Zweck erfüllt. Eine solche hohe Geldstrafe ist einfach nur Rachejustiz, das ist eine riesige Sauerei in eurer kleinen, aber nicht mehr feinen Schweiz!

 

 

Meine Herren, auch jene aus dem grossen Kanton ?

 

Wir haben in unserer feinen Schweiz eben ein Rechtssystem. Da kann ich nicht einfach sagen, ich habe beim dem Mist, den ich gebaut habe einen Schreck fürs Leben gekriegt und jetzt soll ich dafür auch noch bestraft werden. Ich bin doch sonst schon ein Armer... Die Staatsanwaltschaft kommt immer ins Spiel wenn es Verletzte gibt und zwar von Amtes wegen. Dies gilt nicht nur in der Luft, sondern z.B. auch auf der Strasse oder bei einem schweren Arbeitsunfall. Die Busse des BAZL ist aus dem Administrativverfahren (Strassenverkehrsamt bei einem Autounfall).

 

Ganz ehrlich: ich finde die Strafe/Busse definitiv nicht überzogen. 

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12 hours ago, Griffonpower said:

.. und der Pilot hat jetzt ja eine zusätzliche Sicherung für sich eingebaut und DAS ist das Ziel und diese Sicherung könnten alle Deltapiloten übernehmen und DAS ist das Ziel, aus Fehlern lernen und Verbesserungen einfliessen lassen und die Sicherheit erhöhen hilft tausend mal mehr als eine Bestrafung durch den Staatsanwalt die absolut überflüssig ist.

 

@ Griffonpower - das ist mir wohl entgangen, was ist das für eine "zusätzliche Sicherung", die dieser Pilot nun eingebaut hat und die alle anderen Piloten nun übernehmen sollen?

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