29.10.2018 | Lion Air B737-800 Max | PK-LQP | Jakarta | Absturz in die Java See

[teetwoten]

vor 14 Stunden schrieb flowmotion:

 

Airspeed Unreliable Generic Template (With Rationale)

1. Disconnect automation.

 

 

Danke, das bestätigt, was oben immer wieder gesagt wurde, nämlich bei "spukender" Automation, diese sofort ausschalten, wenn sie denn rechtzeitig identifiziert werden konnte. Bedingt natürlich, dass das Flugzeug auch ohne diese (ggf manuell) bis zur Fehlerbehebung oder Landung weiter geflogen werden kann.

 

Doch nun Hand auf's Herz! Eine solche Abhandlung für einen Fehler, welchen man erst noch erkennen muss, widerspricht doch ganz klar den Bauvorschriften der FAR Part 25 Flugzeuge. Vergleiche:

 

§25.101: ....Be able to be consistently executed in service by crews of average skill....

§25.105: ... No takeoff made to determine the data required by this section may require exceptional piloting skill or alertness.

§25.109: ....Is such that exceptional skill is not required to control the airplane.

 

Solche Paragraphen gibt es noch 22 weitere.

 

Wenn nun die Häufigkeit von Abstürzen wegen Automatik-Fehlern auffällt, dann stimmt hier etwas nicht. Entweder war der Skill der Crew unterdurchschnittlich oder die Bauvorschriften waren nicht erfüllt.

 

Es kann nicht sein, dass ein ansonsten intaktes (fliegbares) Flugzeug wegen einer Sensor- oder Automatik-Störung abstürzt und 189 Menschen in den Tod reisst. Da darf es keine Rechtfertigungen geben. Da muss gegroundet werden, bis eine Wiederholung ausgeschlossen werden kann. Hat man ein Familienmitglied auf Studienreise in solchen Teilen der Welt dann helfen einem die zT "saloppen" Beiträge weiter oben nicht gerade viel.

 

Stefan

 

Bearbeitet 7. November 2018 von teetwoten
Crew

[Falconer]

2 hours ago, teetwoten said:

Solche Paragraphen gibt es noch 22 weitere.

 

Wenn nun die Häufigkeit von Abstürzen wegen Automatik-Fehlern auffällt, dann stimmt hier etwas nicht. Entweder war der Skill der Crew unterdurchschnittlich oder die Bauvorschriften waren nicht erfüllt.

 

Hallo Stefan,

 

ich glaube Du sprichst hier einige wunde Punkte an, und am Ende des Tages ist vorstellbar, sogar höchst wahrscheinlich, dass es eine Verkettung dieser Umstände war, zusätzlich eventuelle Defizite bei der Fehlerbehebung, in Manuals, eventuell sogar neue Bauteile, die einer Verbesserung bedürfen...

 

Eines, eventuell zum Flugzeugtyp an sich…die 737, so erfolgreich dieses Muster bis jetzt auch gewesen ist, und noch eine Zeitlang sein wird, ist meiner bescheidenen Meinung nach jetzt technologisch schon sehr "überwutzelt"..

 

ein Gulasch kann man 3 - 4 Mal wieder aufkochen, und es schmeckt noch immer..

 

hilft aber nix, es wäre schon länger hoch an der Zeit gewesen für Boeing da was wirklich Neues zu entwickeln und anzubieten.. auch die neuesten 737 Modelle sind schon lange nicht mehr "state-of-the-art"….

 

Gerd

 

 

[cosy]

Boeing hat mit Datum 5 November ein dringendes Airworthiness Directives für die 787er herausgegeben: Docket No. FAA-2018-0027; Product Identifier 2017-NM-118-AD; Amendment 39-19482; AD 2018-22-09

"This AD requires an inspection or records review to determine if certain software is installed, the installation of new software for the integrated surveillance system (ISS) operational program software (OPS) if necessary, a software check, and applicable on-condition actions. For certain airplanes, this AD also requires the installation of new software for the ISS OPS, ISS option selection software (OSS) file, and ISS airline selectable option (ASO) file; and installation of a new ISS definition file database within the displays and crew alerting (DCA) system. We are issuing this AD to address the unsafe condition on these products."

 

könnte da (so quasi per copy / paste) resp. Reusing of SW ein systemischer Fehler vorhanden sein, der - offenbar sogar- in gewissen Fällen die Höhenruderauschläge invertiert in bestimmten Situationen, die der Pilot aber nicht wirklich voraussehen kann, weil die Datenlage extrem komplex ist, damit dieser Effekt vorkommt, dann aber fatale Folgen hat bis das Hirn des Pilot Flying dies begriffen hat. In Bodennähe kann da die "Anlernzeit" u.U. nicht ausreichen. [Ich picke da nur einen Punkt aus dieser Menge an schwer verständlichen Umschreibungen der Probleme heraus]

 

Sorry , bin halt nur auf SEP-Plattformen wirklich mit etwas Kompetenz ausgestattet.

 

Was meint Ihr dazu?

 

Und da war doch noch eine AD btr. u.A. Boeing in den letzten Tagen wegen der Gefahr eindringender Flüssigkeit in Sensoren von einem US-Unternehmen?

[Falconer]

34 minutes ago, cosy said:

Was meint Ihr dazu?

 

Würde meinen das ist ein standard AD…werden jeden Tag veröffentlicht…Das System funktioniert ja gut mit der AD Kultur..und, liegt in der Natur der Sache, heutzutag ist halt sehr oft Software betroffen…wie die Bit & Bytes sich so ab und zu verirren können, kommt ja bei den neuen Mustern oft erst in den ersten Jahren des Betriebs raus, das lässt sich schwer vor der Zulassung voll durchtesten....is so..genauso wie bei einem Laptop..

 

Gerd

 

 

[cosy]

46 minutes ago, cosy said:

Boeing hat mit Datum 5 November ein dringendes Airworthiness Directives für die 787er herausgegeben: Docket No. FAA-2018-0027; Product Identifier 2017-NM-118-AD; Amendment 39-19482; AD 2018-22-09

"This AD requires an inspection or records review to determine if certain software is installed, the installation of new software for the integrated surveillance system (ISS) operational program software (OPS) if necessary, a software check, and applicable on-condition actions. For certain airplanes, this AD also requires the installation of new software for the ISS OPS, ISS option selection software (OSS) file, and ISS airline selectable option (ASO) file; and installation of a new ISS definition file database within the displays and crew alerting (DCA) system. We are issuing this AD to address the unsafe condition on these products."

 

könnte da (so quasi per copy / paste) resp. Reusing of SW ein systemischer Fehler vorhanden sein, der - offenbar sogar- in gewissen Fällen die Höhenruderauschläge invertiert in bestimmten Situationen, die der Pilot aber nicht wirklich voraussehen kann, weil die Datenlage extrem komplex ist, damit dieser Effekt vorkommt, dann aber fatale Folgen hat bis das Hirn des Pilot Flying dies begriffen hat. In Bodennähe kann da die "Anlernzeit" u.U. nicht ausreichen. [Ich picke da nur einen Punkt aus dieser Menge an schwer verständlichen Umschreibungen der Probleme heraus]

 

Sorry , bin halt nur auf SEP-Plattformen wirklich mit etwas Kompetenz ausgestattet.

 

Was meint Ihr dazu?

 

Und da war doch noch eine AD btr. u.A. Boeing in den letzten Tagen wegen der Gefahr eindringender Flüssigkeit in Sensoren von einem US-Unternehmen?

Tyler Morton, der Program Manager der 737 MAX sagt in diesem Video, dass das Cockpit für die MAX auf Basis jenes der787 und deren Erfahrung damit entwickelt wurde..

[Patrick1246]

Zitat

WASHINGTON/CHICAGO – Boeing Co. is preparing to send a bulletin to operators of its new 737 Max models warning that erroneous readings from a flight-monitoring system can cause the planes to aggressively dive, said a person familiar with the matter.

The warning is based on based on preliminary findings from last week’s crash of one of the planes off the coast of Indonesia, said the person, who asked not to be named discussing details that are still confidential. The bulletin, which will be released as early as Wednesday morning, will alert pilots to follow an existing procedure to handle the problem, the person said.

 

 

Under some circumstances, the Max jets will automatically try to push down the nose if they detect that an aerodynamic stall is possible. One of the critical ways a plane determines if a stall is imminent is a measurement known as angle of attack, which senses the angle at which the wind is passing over the wings.

 

https://www.japantimes.co.jp/news/2018/11/07/business/boeing-close-issuing-safety-warning-737-max-following-crash-off-indonesia/

 

automatisch nose down, ist das überhaupt möglich?

[Falconer]

10 minutes ago, cosy said:

Tyler Morton, der Program Manager der 737 MAX sagt in diesem Video, dass das Cockpit für die MAX auf Basis jenes der787 und deren Erfahrung damit entwickelt wurde..

 

Naja…Cockpit mag schon sein...

 

aber zwischem den Flight Controls einer 737 und Systemen und einer 787 liegen…mittlerweile inklusive 737 Entwicklung mehr als 55 Jahre...

 

mein nur..

 

Gerd

 

 

[teetwoten]

vor einer Stunde schrieb cosy:

Was meint Ihr dazu?

 

Ungeheuerlich! Mag sein, dass Boeing den Überblick noch hat aber wohl kaum alle Empfänger solcher AD's. Wie kann FAA solche Systeme zulassen? Hat FAA überhaupt noch Leute, welche erkennen, wann die Notbremse gezogen werden muss? Mich würde interessieren, wie viele solcher System-Zwischenfälle nur deshalb glimpflich abliefen, weil die Crew-Skill weit über dem stand was von den Bauvorschriften verlangt wird (siehe Skill-Paragraphen weiter oben).

 

Stefan

 

[Falconer]

1 hour ago, teetwoten said:

Mich würde interessieren, wie viele solcher System-Zwischenfälle nur deshalb glimpflich abliefen, weil die Crew-Skill weit über dem stand was von den Bauvorschriften verlangt wird (siehe Skill-Paragraphen weiter oben).

 

Naja, is aber so…mit modernster Software is es so...

 

die ersten Jahre nach Indienststellung eines neuen Modells fliegt man heute zwangsläufig mit vielen (Software) Beta Versionen herum…und mit der Zeit ist das dann ausgebügelt...

 

war aber früher auch nicht anders…erinnere mich in einer Firma hatten wir das neueste Modell eines nordamerikanischen Herstellers, sehr lang her jetzt..ich glaub sogar das erste Exemplar davon in Europa..feiner Flieger, aber ein Teil von den Sachen, die einem am Anfang im täglichen Betrieb aufgefallen sind, und nicht nur uns, war nix Lebensgefährliches dabei, aber halt jede Menge "teething troubles", durchaus Dinge, die man sehr aufmerksam beobachten musste, sind dann in Service Bulletins und Verbesserungen eingeflossen..paar ADs sind auch daraus geworden..aber wir waren "alert" ein kleines aber feines Team von Piloten und Technikern..und waren stolz auf Alles was wir gefunden haben…wir haben die "Bugs" geradezu gesucht…wir wollten ja, dass die so schnell wie möglich vom Hersteller verbessert würden..was auch geschehen ist..

 

Und heutzutag die ganzen "software bugs" sind sehr schwer vorherzusehen..

 

Gerd

 

P.S.: Gerade in Seattle hatten sie es nicht leicht gute Software Leute zu bekommen…wenn Du als Nachbar und Konkurrenten auf dem Arbeitsmarkt den Redmond Campus von MS hast, die den Leuten für Pipifax Consumer Software ein Vielfaches an Gehalt zahlen können…mussten Software Entwickler schon ein grosses Herz für die Fliegerei haben um bei Boeing anzuheuern..

 

 

Bearbeitet 7. November 2018 von Falconer

[TechGuy]

vor einer Stunde schrieb teetwoten:

 

Ungeheuerlich! Mag sein, dass Boeing den Überblick noch hat aber wohl kaum alle Empfänger solcher AD's. Wie kann FAA solche Systeme zulassen? Hat FAA überhaupt noch Leute, welche erkennen, wann die Notbremse gezogen werden muss? Mich würde interessieren, wie viele solcher System-Zwischenfälle nur deshalb glimpflich abliefen, weil die Crew-Skill weit über dem stand was von den Bauvorschriften verlangt wird (siehe Skill-Paragraphen weiter oben).

 

Stefan

 

 

Die ADs sind ja kein Spaß, und die Empfänger der ADs müssen sie auch verstehen.

Ein System wird vor der Zulassung auf Herz und Nieren geprüft, und wenn sich aus irgendwelchen Gründen herausstellt, das nachgebessert werden muss, weil dies aus Erkenntnissen bei einem Unfall stattfindet wird dies sofort per AD ausgesteuert, dies muss dann jeder Betreiber durchführen lassen.

und bei diesem Unfall wurde ja nun auch mehrfach veröffentlicht, dass mit einem Defekt schon vor dem Unglück geflogen wurde. Und das sieht der Hersteller und der Betreiber ja nicht vor, das bereits ein Defekt vorliegt und daraus resultierendene weitere Fehler, können dann auch auf Grund der Fehlenden Zeit nicht mehr abgearbeitet werden. Weil du ja hier am Fehler des Fehlers arbeitetest und das dann auch erstmal begreifen musst.

[Urs Wildermuth]

Ich denke es kommt jetzt knüppelhart für Boeing hoffentlich mit Grounding der Max. Offenbar ist ne emergency AD in Vorbereitung betreffend das Elevator Trim System der Kiste, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit Amok gelaufen ist.... 

 

und die Leute, die die Crew schon als Halbaffen in die Pflicht genommen haben, können mal vorsichtig anfangen eine Entschuldigung zu formulieren. 

 

 

[flowmotion]

.

 

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Urs Wildermuth]

Iris, wenn es mal der Sensor war haben sie noch Glück... kann auch sein, dass der Computer schlicht eine falsche AOA die der Sensor nie angezeigt hat weitergeschickt hat. DANN wirds wirklich eng und ich persönlich würde keine der Mühlen mehr anfassen bis das gelöst ist. 

[Falconer]

34 minutes ago, flowmotion said:

Schaut so aus als ob der AOA Sensor dachte die Maschine stalled und drückte die Nase runter. More to follow....

 

Wär jetzt nicht wirklich was absolut Neues…wir hatten das vor Jahrzehnten bei einem ganz neuen Modell aus Nordamerika..

 

da hat der Stickpusher in Approach Situationen aus heiterem Himmel bei korrektem AOA und Speed zu Feuern begonnen ( waren der AOA Sensor, und Flap- und Speedswitches daran beteiligt..und was weiss ich noch Alles..)…sehr unangenehm…aber handlebar..gab es ADs und Service Bulletins..heute glaube ich kein Problem bei diesem Typ mehr..

 

potenziell gefährlich?…klar..

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 7. November 2018 von Falconer

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Hans Tobolla]

Vor einem Kicker sollte zunächst ein Shaker einsetzen.  Beide sollten dem Piloten sagen , wir Elektronik meinen, dass du dich einer kritischen Fluglage näherst. Überprüfe!

Keinesfalls sollten diese Systeme dem Piloten das Heft aus der Hand nehmen, so nach dem Motto, du bist zu blöd, jetzt fliegen wir Elektronik. 
 

Gruß!
Hans
 

[Falconer]

4 minutes ago, Hans Tobolla said:

Vor einem Kicker sollte zunächst ein Shaker einsetzen.

 

Klar, in der Theorie wär das so...

 

In der Praxis sind schon Machtrims aus heiterem Himmel in die falsche Richtung losgelaufen...

 

war so..is so...

 

die besten Flugzeuge sind noch immer die, die den ganzen Klim-Bim wie Shaker und Pusher gar nicht brauchen, weil das aerodynamische Grunddesign gut ist…da gibt es aber nicht Viele davon….fiele mir auf die Schnelle jetzt nur ein Flugzeugbauer weltweit ein…der das immer so gehalten hat..an der französischen Atlantikküste..

 

Gerd

 

 

[Frank Holly Lake]

vor einer Stunde schrieb Urs Wildermuth:

Iris, wenn es mal der Sensor war haben sie noch Glück... kann auch sein, dass der Computer schlicht eine falsche AOA die der Sensor nie angezeigt hat weitergeschickt hat. DANN wirds wirklich eng und ich persönlich würde keine der Mühlen mehr anfassen bis das gelöst ist. 

Das  erinnert mich an den Air XL Unfall 888T

 

Da sind diese AOA Sensoren eingefroren und haben über die Trimmung zum Absturz der Maschine geführt.

Bei Airbus gibt es seit dem Unfall eine Prozedur, wie ich die AOA ( angel off attec) Sensoren überbrücke.

 

Zum Thema Glas Cockpits. Ich glaube hier wird zu viel eingeblendet. Genau wie bei German Xl  Hier wurde die Warnung "Use Man Pitch Trim"

übersehen, nicht deutlich genug hervorgehoben.

Und nicht erwähnt wurde, dass die Trimmung ungeachtet dessen den Flieger weiter so vertrimmt hat, bis er die Nase ganz nach oben hatte, mit Stall und Absturz im Anschluss. 

 

Grüße Frank

Bearbeitet 7. November 2018 von Frank Holly Lake

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Falconer]

3 hours ago, flowmotion said:

Keinen Stickpusher auf der 737, nur Stickshaker.

 

Ja Danke, war mir klar hab mich da zuerst mit Stick Pusher Sachen im Thread beschäfigt..

 

bittschön, falls da, nehm an das ist das STS System, da so ein Autotrim reinpfuscht, hätte in etwa den selben Effekt..

 

Gerd

 

 

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[teetwoten]

vor 19 Minuten schrieb flowmotion:

Weils viele bestimmt sehen wollen...

 

Airplane Effectivity: 737-8 / -9

Subject: Uncommanded  Nose Down Stabilizer  Trim  Due to  Erroneous Angle of Attack (AOA) During  Manual Flight Only Reason:

To  Emphasize  the Procedures  Provided  in the Runaway Stabilizer NonNormal Checklist  (NNC).

 

 

Das sind doch keine Flugzeuge mehr; das sind fliegende Todesfallen. Aufgrund der riesigen Erfahrung mit diesem Typ (wenigstens in der Grundversion) dachte ich sie sei gutmütig zu fliegen, also prinzipiell auch von Hand. Warum kann dann im manuellen Flug ein AOA immer noch reinpfuschen? Was ist das für eine Software Architektur? Wenn ein Pilot von Hand mit pitch & power ein solches Flugzeug sicher oben halten kann, dann müsste doch der Computer mit all seinen Inputs und all seinen Plausibilitätstests aufgrund elementarer flugdynamischer Zusammenhänge selber herausfinden welche Parameter nicht dazu passen und diese selbstständig rausschmeissen. Und wenn der Pilot im Zweifelsfall die ganze Automatik deaktiviert, weil sie in nützlicher Frist nicht mehr zu bändigen ist, sollte ihn das Flugzeug wenigstens machen lassen, da er (vorläufig noch) die Verantwortung trägt.

 

Stefan

 

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Gast]

vor 1 Stunde schrieb flowmotion:

Weils viele bestimmt sehen wollen...

 

Airplane Effectivity: 737-8 / -9

 

 

Erstmal Danke fürs Teilen!

Wieso 737-8/ -9 und nicht die Max ?

 

Gruss

Alex