29.10.2018 | Lion Air B737-800 Max | PK-LQP | Jakarta | Absturz in die Java See

[spornrad]

3 hours ago, Falconer said:

Ist ein sehr kompletter und offenbar gut aufbereiteter und recherchierter Unfallbericht..keine Überraschungen…es gibt zu diesem Unfall eigentlich wirklich Nichts mehr zu sagen..

Stimmt, ausser: Da gab es ganz sicher einige Leute beim Hersteller, denen klar gewesen sein muss nach diesem Crash, dass man diese Kalamität aus dem Verkehr ziehen muss bis mindestens das "single AOA sensor" Problem und das "repetition problem" gefixed sind.

Die Crew muss doch einfach untergehen in diesem Wirrwarr von Fehlalarmen und -funktionen, bei aller berechtigten Kritik an manchen Defiziten: Stallwarnung, falsche Höhen- und Geschwindigkeitsanzeige, 50 kg (künstlich erzeugter) Zug auf dem Steuerhorn...

 

Dass man das Ding mit dem Argument "gute Piloten befolgen die trim runaway procedure" noch fünf Monate lang mit Passagieren drin hat weiterfliegen lassen, ist monströs, finde ich.

Gruss

Bearbeitet 25. Oktober 2019 von spornrad

[Frank Holly Lake]

Aus  dem Spiegel

 

"Boeing nicht alleine schuld"
Als Alleinschuldige steht Boeing dennoch nicht da. So habe es erhebliche Defizite auch auf Seiten des Personals gegeben. Der Pilot habe seinen Co-Piloten unzureichend informiert, als er diesem die Kontrolle über das Flugzeug übergab. Und der Co-Pilot habe die Notfall-Checkliste nicht auf Anhieb gefunden - was eigentlich hätte gründlich eintrainiert sein müssen.

Und schließlich trägt laut dem Bericht auch die Fluggesellschaft Lion Air einen Teil der Verantwortung. So war einer der Sensoren des Flugzeugs kurze Zeit vor dem Absturz von einer Firma in Florida bei der Wartung falsch kalibriert worden. Lion Air verzichtete nach dem Wiedereinbau aber darauf, den Sensor zu testen. Selbst als es danach bei Flügen Probleme gab, reagierte die Airline nicht. Doch damit nicht genug: Offenbar wurde sogar versucht, Spuren zu verwischen. Die Ermittler beklagen, dass 31 Seiten aus den Wartungsprotokollen gefehlt hätten."

 

 

Hier schockiert mich, das es bei der LION AIR  offensichtlich Leute gab, die Einfach so Dokumentation manipuliert hat, ja sogar als offensichtlich dort jemanden ein Licht aufging, die Airline könnte mit versagt haben, schnell mal 31 Seiten verschwinden lassen hat. Unglaublich. Grüße  Frank
 

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

vor 15 Stunden schrieb spornrad:

 

Der Firma, die den AOA Sensor laut Bericht vermutlich falsch kalibriert hat, wurde soeben die Zulassung entzogen.

https://www.faa.gov/news/press_relea...m?newsId=24314

Press Release FAA Revokes Repair Station Certificate of Xtra Aerospace of South Florida

 

Und das zeigt mir ,das man bei der FAA immer noch nicht reagieren will, um Sicherheit her zu stellen.

Es wurde ermittelt gegen die Fima , seit vielen Monaten.

Nun kommt der Abschlussbericht mit den Beweisen des Versagens der Firma und der FAA Aufsicht

und schwups, der Firma wird die Zulassung entzogen.

Am Tag , als der Loin Air Bericht veröffentlicht wird. Was für ein unglaublicher Zufall....

Und wieder verliert die FAA für mich ein Stück ihrer Glaubwürdigkeit.

Grüße Frank

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[Falconer]

10 hours ago, spornrad said:

Dass man das Ding mit dem Argument "gute Piloten befolgen die trim runaway procedure" noch fünf Monate lang mit Passagieren drin hat weiterfliegen lassen, ist monströs, finde ich.

 

Ja, ist jetzt müssig darüber zu spekulieren…aber hätten Boeing und die FAA nach den ersten Informationen von dem Lion Air Crash Ende 2018 das Ding gegrounded, wäre die 737 MAX mit Mods höchstwahrscheinlich im Frühjahr 2019, und dann bei diesem Thema unauffällig, wieder flügge gewesen..

[Frank Holly Lake]

Dazu benötigt man Eier in der Hose. Hat Boeing definitiv nicht.

Köpfe hätten rollen müssen, man hätte den Fehler zugeben müssen, die Sicherheiskultur ändern müssen.

Vieles  davon ist bis heute noch nicht passiert, man zahlt lieber 10 Millarden ohne was zu ändern zu müssen am Top Down US  Mangemant.

Ich ziehe  mal vergleiche zu dem US Raumfähren . Nach Challenger wurde von der Nasa versprochen, ja , wir haben verstanden.

Zwar wurden von den 48 Boosten nach der Bergung  43 an den Dichtungen reklamiert, verändert hatte man aber nichts.

Man wusste von den vielen anderen Mängen, z.B abfallen Stücken vom Tank der Fähre.

Dann kam die Columbia.

Ich bin der Überzeugeung, das sich im USA unter der FAA und Regierung derzeit keine ausreichend zuverlässige Kontrolle über die Sícherheit gewährleisten kann. Den Firmen lässt man zu vieles durch gehen, Die  Sicherheit  nur als lästige Ausgabe von Geldern ansehen.

Grüße Frank

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[Falconer]

1 hour ago, Frank Holly Lake said:

Vieles  davon ist bis heute noch nicht passiert, man zahlt lieber 10 Millarden ohne was zu ändern zu müssen am Top Down US  Mangemant.

 

Auch da wird sich in Kürze noch Einiges ändern bei Boeing…aber sie haben offenbar noch nicht den oder die Richtige(n) für den CEO Job gefunden…was für eine Persönlichkeit das sein soll, hängt ja auch sehr davon ab, wie sich Boeing nun für die Zukunft neu erfinden, respektive auf frühere Qualitäten wieder rückbesinnen will..

 

diesbezüglich ist sicher bereits eine umfangreiche Diskussion unter den Aufsichtsräten und Grossaktionären im Gange..

 

ohne ( neue) Gesichter wird es nicht gehen..

 

mag sogar sein, dass man eine Interimslösung finden wird, indem man einen (alten) gestandenen ex Boeing Mann und bewährten Flugzeugbauer ( mir fiele da der Alan Mulally ein) bittet ein neues Team zusammenzustellen und neue Richtungen für die Zukunft des Konzerns als Flugzeugbauer zu definieren..

 

Der Mulally kann auch sehr gut kommunizieren…gute Kommunikation braucht Boeing jetzt gegenüber der Öffentlichkeit und den Airlines und auch den Behörden..

 

und sein Meisterstück, die Boeing 777,  hat sich ja durchgehend bis heute hervorragend bewährt...

 

P.S.: ein recht passender Artikel zum Thema...

 

that was then…als er 2006 zu Ford gewechselt ist, weil man ihn als Nachfolger für den Boeing CEO Job geflissentlich übersehen hat..er sagt zwar immer höflicherweise Henry Ford hätte ihn zuerst angerufen , dass er sich um Ford kümmert…aber Boeing war sein wirkliches Baby…er war ja gelernter Flugzeugbauer..

 

"….

Meanwhile, Boeing’s problems mounted as Mulally’s successor dismantled his management systems, ruined the supplier relationships he had worked so hard to develop and cut costs and allowed corporate politics to reassert themselves. Soon, the 787 was not only behind schedule, but was also catching fire due to problems with its onboard batteries. Airlines, which during Mulally’s tenure had been fighting to be first in line for the new jets, now started cancelling their orders.

 

Boeing workers started an online petition to “Bring Back Mulally.”.."

 

https://www.forbes.com/sites/brycehoffman/2019/03/20/if-you-think-leadership-doesnt-matter-look-at-boeing/#5341ba642e15

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von Falconer

[DaMane]

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Aus  dem Spiegel

 

"Boeing nicht alleine schuld"
Als Alleinschuldige steht Boeing dennoch nicht da. So habe es erhebliche Defizite auch auf Seiten des Personals gegeben. Der Pilot habe seinen Co-Piloten unzureichend informiert, als er diesem die Kontrolle über das Flugzeug übergab. Und der Co-Pilot habe die Notfall-Checkliste nicht auf Anhieb gefunden - was eigentlich hätte gründlich eintrainiert sein müssen.
........................

 

 Grüße  Frank
 

 

Ich würde die fachliche Kompetenz des "Spiegel", diese Sachverhalte zu beurteilen, mit einer gewissen Skepsis betrachten. 

 

Gruß

Manfred

[QDM]

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Es wurde ermittelt gegen die Fima , seit vielen Monaten.

Nun kommt der Abschlussbericht mit den Beweisen des Versagens der Firma und der FAA Aufsicht

und schwups, der Firma wird die Zulassung entzogen.

Am Tag , als der Loin Air Bericht veröffentlicht wird. Was für ein unglaublicher Zufall....

Und wieder verliert die FAA für mich ein Stück ihrer Glaubwürdigkeit.

 

Wenn man sich schon aufregt, sollte man das über die richtigen Dinge. Wenn die Mängel bei dem Unternehmen so zahlreich und gravierend sind, wie die FAA es in ihrer Presseerklärung beschreibt, dann kann man beklagen, dass der FAA das nicht schon vor Jahren aufgefallen ist. Dann wäre zumindest der Unfall in Indonesien in dieser Form vielleicht nicht passiert.

 

Was den Zeitpunkt des Lizenzentzugs angeht, ist es natürlich kein Zufall, dass man das am gleichen Tag macht, an dem "der Abschlussbericht mit den Beweisen des Versagens der Firma" veröffentlicht wird. Man hat mit dieser Formalität offensichtlich gewartet. Wie man der Pressemeldung entnehmen kann, ist es aber ohnehin nur noch eine Formalität gewesen. Das Unternehmen hat eine Übereinkunft mit der FAA getroffen, dass man gegen den Lizenzentzug nicht vorgehen wird (und diese Übereinkunft hat man sicher nicht erst gestern geschlossen). Sprich: das Unternehmen hat längst freiwillig die Segel gestrichen.

Die Website dieser Firma ist übrigens schon seit Anfang April offline...

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von QDM

[Urs Wildermuth]

vor einer Stunde schrieb QDM:

Wie man der Pressemeldung entnehmen kann, ist es aber ohnehin nur noch eine Formalität gewesen. Das Unternehmen hat eine Übereinkunft mit der FAA getroffen, dass man gegen den Lizenzentzug nicht vorgehen wird (und diese Übereinkunft hat man sicher nicht erst gestern geschlossen). Sprich: das Unternehmen hat längst freiwillig die Segel gestrichen.

 

Um allenfalls einer Klage und Strafverfolgung zu entziehen? Das wäre dann ein noch grösserer Skandal, das die FAA sowas zulässt.

 

Ich finde, der Bericht ist hervorragend geschrieben und tut genau das, was ein solcher ICAO Annex 13 Bericht soll. Das ist heute bereits ne Seltenheit. Die FAA, Boeing aber auch die Airline haben alle zu diesem Unfall beigetagen, jedoch sind die jetztigen Kenntnisse über das MCAS System und die Versäumnisse bei Boeing, dieses sauber zu dokumentieren, derart schwerwiegend, dass das Vertrauen in FAA und Boeing wohl auf sehr lange Zeit komplett zerstört ist. 

 

Wer seine Produkte derart aufbaut und mit solch verheerenden Designfehlern auf die Strecke lässt, dem gehört auf die FInger geklopft, mit dem Dampfhammer! Denn wer garantiert, das ähnliche DInge nicht auch in anderen Erzeugnissen wie Dreamliner e.t.c. neuerer Bauart vorkommen und man nur nix davon weiss, weil (noch) nichts passiert ist?

 

Persönlich habe ich meine Konsequenzen gezogen: Ich werde freiwillig keine Flüge mehr mit Boeing Flugzeugen buchen, vor allem nicht mit Maschinen der letzten Generation.

[Falconer]

2 minutes ago, Urs Wildermuth said:

Wer seine Produkte derart aufbaut und mit solch verheerenden Designfehlern auf die Strecke lässt, dem gehört auf die FInger geklopft, mit dem Dampfhammer! Denn wer garantiert, das ähnliche DInge nicht auch in anderen Erzeugnissen wie Dreamliner e.t.c. neuerer Bauart vorkommen und man nur nix davon weiss, weil (noch) nichts passiert ist?

 

Persönlich habe ich meine Konsequenzen gezogen: Ich werde freiwillig keine Flüge mehr mit Boeing Flugzeugen buchen, vor allem nicht mit Maschinen der letzten Generation.

 

Urs, d'accord...

 

ich hab aber in den SWISS 777 Thread eine sehr interessante Dokumentation über die Entwicklung der 777 damals aus den 90'ern reingestellt..Viele werden sie kennen, Manche vielleicht noch nicht...

 

Aber Boeing konnte schon anders damals..

 

Und Boeing wird wieder in diese Richtung gehen müssen…sonst?

 

Also ich habe die Hoffnung noch nicht aufgegeben…dass es wieder wird..

 

 

[QDM]

vor 12 Minuten schrieb Urs Wildermuth:

Um allenfalls einer Klage und Strafverfolgung zu entziehen? Das wäre dann ein noch grösserer Skandal, das die FAA sowas zulässt.

 

Klagen und Strafverfolgung haben doch gar nichts mit der FAA zu tun. So etwas kann man doch nicht durch eine Übereinkunft mit der FAA ausschließen. Aber es natürlich sehr gut möglich, dass das Unternehmen selbst erkannt hat, dass man vermutlich in die gerade anlaufenden Multi-Milliarden-Schadensersatzklagen verwickelt werden wird - und allein schon die Kosten für Anwälte astronomisch werden dürften. Der Laden hat gerade mal um die 100 Mitarbeiter. Vermutlich ist man zu der Einsicht gekommen, dass es einfach keinen Sinn macht, um den Erhalt der Lizenz zu kämpfen und den Betrieb fortzuführen.

 

Der Laden hat übrigens auch eine EASA Lizenz als Wartungsbetrieb. Diese Lizenz ist auf der EASA Website noch als aktuell gültig gelistet (Lizenznummer EASA.145.6136). Mal sehen, ob und wann auch die EASA reagiert...

[Frank Holly Lake]

vor einer Stunde schrieb QDM:

Der Laden hat übrigens auch eine EASA Lizenz als Wartungsbetrieb. Diese Lizenz ist auf der EASA Website noch als aktuell gültig gelistet (Lizenznummer EASA.145.6136). Mal sehen, ob und wann auch die EASA reagiert...

 

Das kann doch nicht wahr sein! Pennt die EASA?

Grüße Frank

[Falconer]

23 minutes ago, Frank Holly Lake said:

 

Das kann doch nicht wahr sein! Pennt die EASA?

Grüße Frank

 

Nein, das ist nur mehr ein Formalakt…wenn eine FAA Repair Station in den USA ihr Certificate verliert, verliert sie damit auch automatisch die EASA Validation..ob jetzt die EASA web-site upgedated ist, oder auch nicht..

 

soweit ist das Alles schon harmonisiert zwischen FAA und EASA...

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von Falconer

[Frank Holly Lake]

Ja aber die Firma ist wohl schon seit März geschlossen. Nicht erst seit gesten! 

Bei so etwas muss die EASA selber aktiv kontollieren, wenn der Betrieb auch europäische Flugzeugteile warten / reparieren darf, Punkt.

Grüße Frank

Bearbeitet 26. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[QDM]

vor einer Stunde schrieb Falconer:

wenn eine FAA Repair Station in den USA ihr Certificate verliert, verliert sie damit auch automatisch die EASA Validation..

 

So ist es wohl. Im EASA Zertifikat ist tatsächlich explizit die Nummer des FAA Zertifikats genannt - und dass das EASA Zertifikat auf Grund eines FAA/EASA Abkommens erteilt wurde, nach Bewertung/Empfehlung durch die FAA - also nicht durch eigene Bewertung der EASA:

http://xtaero.com/certificates/EASA_Approval_Exp_04_01_2020.pdf

 

Formal ist der Laden noch immer als LLC ("GmbH") registriert. Es gibt aber einige Anzeichen im Netz, dass man den Betrieb wohl eingestellt hat. Zumindest unter dem bisherigen Namen hätte sich das Geschäft wohl ohnehin erledigt gehabt.

 

Ein "Hinterhof-Garagen-Schuppen" war der Laden allerdings auch nicht:

 

[Frank Holly Lake]

Ermittlungen zum Zertifizierungsprozess für Verkehrsflugzeuge und insbesondere die 737 Max.

 

 Die zunehmenden Beweise zeigen, dass die FAA-Regeln für die Zertifizierung der Sicherheit von Flugzeugen im wesentlichen im Widerspruch zu einer sinnvollen Aufsicht stehen.

Vorläufige Ergebnisse des National Transportation Safety Board, das letzte Woche veröffentlicht wurde, lassen den Zertifizierungsprozess für die 737 Max weiter in Frage stellen, da das Safety Board Boeing und die FAA aufgefordert hat, wesentliche Änderungen an der Bewertung vorzunehmen. Sicherheitsrisiken. Ebenfalls in der vergangenen Woche veröffentlichte das Amt für Sonderberater Feststellungen, die sich aus den Behauptungen eines Whistleblowers ergaben, die Bedenken darüber aufwerfen, ob die Sicherheitsinspektoren ausreichend qualifiziert waren, um "Piloten zu zertifizieren oder die Pilotenausbildung" für Flugzeuge einschließlich der 737 Max. Darüber hinaus stellte der Ermittler  fest, dass die Antworten der FAA-Beamten auf Kongressuntersuchungen zu diesem Thema "offenbar irreführend" waren, und die Haltung der FAA zu diesem Thema "deutet darauf hin, dass, anstatt aie Verantwortung und Rechenschaftspflicht für bestätigte systemische Mängel zu übernehmen, die zuständige  FAA ihrem Sicherheitsauftrag nicht angemessen nachgekommen. ist"

 

Zusammengefasst:
Die Firmen wie Boeing haben Druck auf die Politik ausgeübt um die FAA zu veranlassen,
noch mehr Prüfungen den Herstellen selber zu überlassen als es Boeing schon tat.
Das wäre auch sicher schon passiert, wenn die Max nicht abgestürzt wäre.
Ein heißes Thema im Kongress, worüber die Abgeordneten nun lieber schweigen.

 

Die FAA-Regeln für die Zertifizierung der Flugsicherheit geben der Luftfahrtindustrie effektiv die Befugnis, sich selbst zu regulieren – eine Situation, die an legalisierte Korruption grenzt.

Grüße Frank

 

Quelle Ursprung New York Times

Bearbeitet 27. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[teetwoten]

vor 1 Stunde schrieb Frank Holly Lake:

Die FAA-Regeln für die Zertifizierung der Flugsicherheit geben der Luftfahrtindustrie effektiv die Befugnis, sich selbst zu regulieren – eine Situation, die an legalisierte Korruption grenzt.

 

So negativ sehe ich das nicht. In EASA-Land gibt es Parallelen in Anwendung von DOA (Design Organisation Approval) und POA (Production Organisation Approval). Die Lufttüchtigkeitsanforderungen sind heutzutage ja derart ausgereift, dass man danach sichere Flugzeuge bauen kann. Man muss dann einfach mit geeigneten Berechnungen und Tests deren Erfüllung nachweisen. Wenn ein solcher Nachweis kompetent und ehrlich erzeugt wurde, dann spielt es "physikalisch" keine Rolle ob der Stempel darunter vom Hersteller oder von der Behörde kommt. Natürlich muss die Behörde das letzte Wort haben, doch oft besteht das Problem ja auch einfach darin, dass die Behörde die erforderliche Fachkompetenz (und einschlägige Erfahrung) gar nicht hat und sie auch nicht anlocken kann. Das System der Delegation von Kompetenz steht und fällt mit der Ehrlichkeit und Integrität der Akteure und das ist leider kein vernachlässigbares Problem...

 

Stefan

 

[Falconer]

Eine sehr gute Zusammenfassung aus dem Unfallbericht zu den "human factors" hier im Flight Intl..

 

Hervorhebungen von mir...

 

Die Einschätzungen von Boeing haben damals einfach nicht der Realität entsprochen….

 

"..

 

Boeing's MCAS test did not simulate other cockpit effects

•  
•  

• 27 October, 2019
• SOURCE: FlightGlobal.com
• BY: David Kaminski-Morrow
•  

Post-crash analysis of the fatal Lion Air Boeing 737 Max flight from Jakarta sharply illustrated the contrast between a real-world cockpit and the scenario Boeing used when testing crew response to the aircraft's Manoeuvring Characteristics Augmentation System.

 

Indonesian investigation authority KNTK says Boeing's preliminary hazard assessment of MCAS, carried out on a full-flight simulator in 2012, examined crew responses to uncommanded MCAS activation "regardless of underlying cause".

 

This focus on the pilots' response to MCAS – rather than the reason MCAS might be triggered – meant that specific failure modes "were not simulated", says the inquiry, and therefore neither were the cockpit effects of those failure modes.

 

KNKT says a failure such as erroneous angle-of-attack sensor data, leading to unreliable airspeed alerts, stick-shaker activation, and other alarms in the cockpit were not part of the simulation.

 

Boeing concentrated on two particular uncommanded MCAS hazards: operation to MCAS's maximum authority of 0.6° nose-down stabiliser, and an MCAS activation which equated to a 3s stabiliser trim runaway.

 

It simulated the MCAS function by inducing stabiliser movement, which created increased control-column forces, indications of nose-down movement, and activation of the stabiliser trim wheel – enabling Boeing to study how pilots would react.

 

Additional cockpit effects were not simulated, says the inquiry, and were not documented in safety assessment reports reviewed by the US National Transportation Safety Board.

 

As the 737 Max evolved, Boeing opted to revise MCAS in 2016 to improve characteristics in certain configurations at low speed.

 

This revision enabled MCAS to command incremental stabiliser movement to a maximum of 0.65° at high Mach numbers but as much as 2.5° at low Mach.

 

Boeing used the full-flight simulator and engineering analysis to re-evaluate its earlier hazard assessment of MCAS, and determined that the risk classification had "not changed" as a result of this increase in MCAS authority.

 

The risk associated with uncommanded MCAS activation remained classified as 'major' – and therefore did not require further in-depth analysis – because Boeing believed unintended movement of the stabiliser would be "readily recognised", and that the crew would be quickly able to return the aircraft to level flight, either with elevator and trim or by using stabiliser runaway procedures.

 

But a simulation exercise conducted in December 2018, a few weeks after the Lion Air crash in October, revealed that the pilots were dealing not just with uncommanded MCAS activation – for which they were not prepared – but also the impact of additional cockpit effects associated with the same false angle-of-attack data that had triggered MCAS.

 

The simulations tested several scenarios to examine the aircraft's behaviour as well as theoretical crew responses.

 

But the exercise also replicated the likely cockpit conditions which emerged during the accident sequence.

 

Pilots participating in the simulation were instructed to clean the aircraft configuration after take-off, start carrying out non-normal checklists, and respond to air traffic control requests.

 

This exercise found that crews could not maintain altitude with control column force alone if short activation of electric trim resulted in an accumulating mis-trim from the MCAS nose-down commands.

 

"Repeated MCAS activations increased the flight crew workload and required more attention to counter it," says the inquiry. Communicating with air traffic control was "distracting", it adds, and crews found the non-normal checklist "hard to get through".

 

The crew of the ill-fated Lion Air aircraft attempted to run through the non-normal checklists while trying to maintain altitude against repetitive MCAS nose-down commands.

 

But the inquiry says execution of the checklists was "unable to be completed" owing to increased workload and distraction from air traffic communications. "The unfinished [checklists] made it difficult for the flight crew [of the Lion 737 Max] to understand the aircraft problem and how to mitigate the problem," it adds.

 

"

 

https://www.flightglobal.com/news/articles/boeings-mcas-test-did-not-simulate-other-cockpit-ef-461815/

Bearbeitet 28. Oktober 2019 von Falconer

[spornrad]

Peter Lemme hat im Detail (langer Text) die Reports von JATR und JT610 hergenommen, um die Sicherheitsanalyse bei Boeing zu durchleuchten. Er äussert starke Bedenken, was die Schätzung von Eintrittswahrscheinlichkeiten durch Boeing angeht (schöngerechnete Risiken, auch bei anderen Systemen als MCAS?) und bezüglich der Sicherheit des single channel Speed Trim Systems (auch in der NG) als "Stall identification system".

Er betont, dass durch den Wegfall der Trimm-Cutout-Switches an der Steuersäule die Annahmen zu Reaktionszeit der Piloten Makulatur werden. Weiter erklärt er sein Unverständnis, warum die Vertikalbeschleunigung komplett rausgenommen wurde, anstatt MCAS ab <0.7g (nose dive) zu stoppen.

Quote

 

If a single AoA vane still causes a MAJOR event (Airspeed and Altitude disagree) and also another MAJOR event of false stall warning (stick shaker, minspeed/PLI anomaly, feel force increase), then the combination of two MAJOR events simultaneously is HAZARDOUS.

The addition of MCAS malfunction takes the combination to CATASTROPHIC.  Two tragedies stand in testimony, there can be no denial....

 

Quote

I could not wrap my head on how repeated applications of MCAS did not create unlimited authority in malfunction which would create a HAZARDOUS hazard.
Boeing had declared MCAS malfunction a MAJOR hazard.
 

JT610 Final Report

Why wasn't an MCAS malfunction treated as HAZARDOUS, which would have mandated a dual-channel, fail-safe design?

The answer lies in a number of buckets, which overflow beyond just MCAS:

• a desire to justify design rather than direct safety
• over-use of a convenient test condition restriction
• blind reliance on unproven pilot response
• misunderstanding the ramifications from removing an under-appreciated safety interlock
• ignoring escalation from the combination of persistent hazards
• incorrectly applying a convenient probabilistic factor to dodge the obvious conclusion
• overlooking the ramifications from extending Speed Trim to provide Stall Identification

Warum wurde eine MCAS-Fehlauslösung nicht als GEFÄHRLICH behandelt, was ein zweikanaliges, ausfallsicheres Design vorausgesetzt hätte?

Die Antwort liegt in einer Reihe von Dingen, die über MCAS hinausreichen:
 

• Antrieb, das Design zu rechtfertigen, anstatt Sicherheit anzustreben
• Übermässige, sehr praktische Einschränkung der Testbedingungen
• Blindes Vertrauen in unbewiesene Reaktionen der Piloten
• Unverständnis der Folgen aus der Beseitigung einer unterschätzten Sicherheitseinrichtung
• Ignorieren der Eskalation durch Kombination bestehender Risiken
• falsches Anwenden eines Wahrscheinlichkeitsfaktors, um der offensichtlichen Schlussfolgerung auszuweichen
• Übersehen der Auswirkungen  der Erweiterung des Speed Trim zur Stall-Identifizierung

Bearbeitet 29. Oktober 2019 von spornrad

[Frank Holly Lake]

Hallo,

die EASA Antwort zu  Xtra Aerospace Florida

 

Following the FAA’s revocation of the certification of the above mentioned maintenance company last Friday, their EASA approval (EASA.145.6136) is rendered invalid.

This is also reflected in the published list of foreign easa part-145 valid approvals for organisations located in the United States.

Kind regards,   Communication Department  European Union Aviation Safety Agency

 

Zu Deutsch, wir müsen das nichts ändern, weil mit der Rücknahme der FFA  automatisch diese Zertifizierung auch in der EU entfällt.

 

und ein Link :

https://www.easa.europa.eu/download/continuing-airworthiness-organisations/USA_EASA_145.pdf

 

Grüße Frank

Bearbeitet 29. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[Tasmanian_Devil1]

Am 29.10.2018 um 16:41 schrieb Amira:

Schon wieder versenkt Lion-Air eine nagelneue B737 Ich frag mich echt was bei der Airline abgeht...

Bashing, nichts als dummes Bashing!!!

 

Dasals zweiter Beitrag, ist doch einfach dumm!

Frage mich, ob Du das bei einer angesehenen Fluggesellschaft auch geschrieben hättest!!!

Bearbeitet 29. Oktober 2019 von Tasmanian_Devil1

[Amira]

vor 3 Minuten schrieb Tasmanian_Devil1:

Bashing, nichts als dummes Bashing!!!

 

Hallo Unbekannt

Bitte unterschreibe mit deinem Vornamen, steht in den Regeln.

 

Was treibt dich dazu meinen ersten Beitrag in diesem Thread zu kommentieren, hast du ne Fehde mit mir auszutragen?

 

Lg Sara

[Frank Holly Lake]

Nun ist der Bericht ja raus.

 

Und da steht auch die Komponete CRM drin. Der  Cap. hat nicht gut genug mit derm FO zusammengearbeitet, hat dem FO keine vernünftige Übergabe gegeben. Der FO war zu unerfahren.

In so fern war nach der MAX MCAS Fehlkonstuktion die Crew, welche in letzter Stelle die Fehlerkette hätte unterbrechen hätte müssen, überfordert.

Dafür sitzen ja da vorne Piloten drin!

Kling hart, weil auch die Beiden tot sind, ist aber auch wahr.

Wenn die Piloten von Anfang an , in den ersten 20 Sekunden die richtige Idee gehabt hätten, hätte  das auch geklappt.

Nur leider waren das eben nur duchschnittliche Piloten, welche den nicht kommunizierten Konstrucktionsfehler nicht erkannt haben.

 

Und die Komponete mit dem eingebauten neuen AOA Sensor , der nicht nach Vorschrift nochmal nach dem Einbau getestet  wurde, samt der 33 verschwunden Seiten aus dem Wartungshandbuch. 

Da haben wir schon 2 Scheiben , welche durchdrungen wurden, die eigentlich die Sicherheit herstellen hätten sollen.

Ausbildung der Piloten + Wartung ist bei dem Unfall mit entscheidet gewesen. - Fehler Airline!

 

Boeing hat heute in der Anhörung noch mal klar gesagt:

Das MCAS hätte genau so wie beim Trim Runaway  behandelt werden sollen und  können, deshalb habe man das nicht weiter erwähnt.

So wurde das von den zweiten Testpiloten im Simulator auch bestätigt. (leider mit 0,6 statt 2,5 Grad) .

Grüße Frank

Bearbeitet 29. Oktober 2019 von Frank Holly Lake

[Urs Wildermuth]

Frank,

 

ist für mich zu einfach. Sicher, die Crew hat subobtimal reagiert, aber: Ich finde die Idee, dass die Betätigung des elektrischen Trims MCAS zurücksetzt derart verheerend, dass es wirklich ein Wunder ist, dass dies nicht noch anderen Crews passiert ist. Und wenn man mit dem Handtrim zurücktrimmt passiert nix? Sorry, das ist totaler Blödsinn. Dazu kommt noch die Auslegung in der NG, wo ein Elektrischer Triminput den Autotrim immer unterbricht?

 

Heisst, man erwartet von den Crews das sie bei MCAS Trim Actions, und nur bei denen, gegen ihren Instinkt reagieren? Oder extreme Trimbewegungen von 2.5° und mehr machen um das zu korrigieren? Da können durchaus auch andere Crews in massive Probleme geraten. Vor allem wenn dann noch falsche Stallwarnungen und ähnliches dazu kommt.

 

Und wenn MCAS grundsätzlich als Trim Runaway behandelt werden sollte, dann stimmt schon von Vorneherein etwas nicht.

[cosy]

21 minutes ago, Urs Wildermuth said:

Oder extreme Trimbewegungen von 2.5° und mehr machen um das zu korrigieren? D

..das ist ja inzwischen in Fachkreisen als "Softwarefehler" bezeicnet unbestreitbar eine der 'deadly faults' der Boeing Entwicklung und war so nie gewollt: Nicht in den Zulassungsunterlagen (dort maximal 0.8°), nicht in der Doc, nicht in der Pseudo-Schulung (Differential Training MAX-NG auf iPad).