29.10.2018 | Lion Air B737-800 Max | PK-LQP | Jakarta | Absturz in die Java See

[FalconJockey]

Ja, klar, habe ich ja in der letzten Woche auch schon zugestimmt/geschrieben. Ultimativ hat aber die Crew dem Flugzeug erlaubt, sich selbst zu versenken. Die vorherige Besatzung hat richtig gehandelt, aber offenbar wurde diese Lösung des Problems nicht an die nächste Crew weitergeleitet. Die hätten im Tech Log schreiben sollen, dass die STAB TRIM CUTOUTS aktiviert wurden und manuell geflogen wurde. Das hätte der Unglückscrew den Hintern gerettet. Lion Air, was für ein Drecksladen!

[Falconer]

OK, Andreas, klar..

 

lassen wir jetzt aber einmal den Unfall beseite..

 

Stell Dir vor die United oder Southwest oder American hätten jetzt im ersten Jahr, bei den paar MAX die sie erst in Betrieb haben, so einen (MCAS) Trim Runaway gehabt..OK, mit hoher Wahrscheinlichkeit gut gehandled, aber dann hätten die bei Boeing ganz sicher nachgefragt, warum der Stab Trim sich bei einer Konfiguration, manuell und flaps up, plötzlich im Gegensatz zur 737NG bei der 737 MAX selbstständig gemacht hat..

 

und Boeing hätte gesagt, ja sorry wir haben da sowas Neues eingebaut..heisst MCAS…und das hängt am AOA und was weiss ich noch..und wenn es spinnt macht halt einfach die Trim Runaway Checklist…dafür ist sie ja da…ist ja nix Anderes als ein "gewöhnlicher" Trim Runaway…müsstet das sonst ja auch machen...

 

Frage nicht, wäre eventuell nicht so öffentlich gewesen die Auseinandersetzung, aber die hätten Boeing die Hölle heissgemacht, warum zum Teufel sie von dem System nix gewusst haben…und auch in diesem Fall hätte die FAA tätig werden müssen…so wie sie jetzt tätig werden wird müssen..und bereits ja mit dem ersten EAD tätig wurde….

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 3. Dezember 2018 von Falconer

[IFixPlanes]

vor 9 Stunden schrieb Falconer:

 

..hab jetzt aktuell keine Ahnung wie das auf neuesten A320 und 737MAX ist..

Ich weis

Wie du auf meinen Bildern sehen kannst, ist die Effectivity "ALL" und deckt somit die LH Flieger von D-AIPA BJ 1989 bis D-AINN BJ 2018 ab.
Aus dem Rest deines Beitrages kann ich keine weitere Frage erkennen...

[AustrianSimon]

Ich mache ausnahmsweise ein ziemlich spekulatives Posting auf der Basis des bisherigen Wissenstandes, der natürlich sich ändern kann und alles bisherige in der Debatte umstossen kann inkl. des folgenden ...

 

Ich würde mal folgendes schlußfolgern wollen:

 

Auslösender Faktor für den Unfall:

 

die falschen AoA Werte (bzw. deren Ursachen, die wir noch nicht kennen)

 

Beitragende Faktoren zum Unfall:

 

1) Fehlen einer AoA Disagree Anzeige bzw. der Möglichkeit für alle Systeme ein Disagree der AoA zu erkennen

 

2) Mangelhafte Kommunikation der Crews der 3 Problemflüge gegenüber Maintenance und nachfolgenden Crews

 

3) Problematik der Maintenance (zu klären, ob die FIMs fehlerhaft sind oder aber Maintenance die Prozeduren nicht korrekt ausgeführt hat)

 

4) falsche Reaktion der Flugzeugsysteme, insbesondere des MCAS Systems, das aufgrund falscher AoA Werte in Richtung Nose Down bis zum mechanischen Anschlag trimmte

 

5) falsche Reaktion der Crew, die den Trim Runaway nicht als solchen erkannte und die Checkliste nicht ausführte, also den automatischen Trim nicht abschaltete

 

Begründung:

 

Wären die falschen AoA Werte nicht aufgetreten, hätte es keinen der nachfolgenden Faktoren überhaupt gegeben. Der auslösende, ursächliche Faktor ist also der falsche AoA.

 

Hätten die Flugzeugsysteme erkannt bzw. hätte es eine Anzeige der disagreeing AoA gegeben, wäre fast mit Sicherheit das Problem bereits nach dem ersten Problemflug erkannt und behoben worden. Jedenfalls aber die Unfallcrew auf den Umstand aufmerksam geworden und hätte möglicherweise die richtigen Schlüsse gezogen.

 

ich lese aus dem KNKT Bericht heraus, daß sie extrem kritisch mit der internen Kommunikation zwischen Flight Crews und Maintenance aber auch unter Flight Crews umgehen. In der Tat fehlten der Maintenance nach dem 3. Problemflug ja entscheidende Details wie der Dauerstickshaker, die CUTOFF Schaltung von Trim - das alles hätte u.U. auch die zu wählenden FIM Prozeduren beeinflusst und die Entscheidungsfindung von Maintenance. Die mangelhafte Kommunikation der 3 Flight Crews der 3 Problemflüge gegenüber Maintenance wie auch gegenüber nachfolgenden Crews könnte so zum Umfallgeschehen beigetragen haben. Das Fehlen vollständiger Information gegenüber Maintenance könnte beigetragen haben, daß Maintenance die fehlerhafte AoA nicht erkannte, aber ebenso, daß die Unfallcrew in der Analyse nicht die richtigen Schlüsse zog und daher nicht die richtige Checkliste ausführte, sondern womöglich andere auslösende Probleme vermutete.

 

Hätte Maintenance den AoA Fehler erkannt, wäre das Problem vermutlich nach dem ersten Problemflug behoben worden (es bleibt zu klären, ob die FIM Prozeduren den Fehler nicht zutage fördern konnten oder aber die Prozeduren nicht korrekt ausgeführt wurden).

 

Hätte MCAS erkannt, daß die beiden AoA Sensoren unter gar keinen Umständen zusammenstimmen können (Agreement ist hier nicht exakt gleicher Wert, sondern Wert innerhalb normaler Grenzen die im Normalbetrieb auftreten können, etwa im Kurvenflug, in Turbulenz, usw., wenn also integrativ/predictive die Werte ausreichend nahe beieinander liegen) und daher nicht reagiert hätte, wäre die nachfolgende Crew Aktivität gar nicht erst notwendig geworden und hätte die Crew den Fehler (nicht die Trim Switches in CUTOUT zu stellen) gar nicht erst gemacht.

 

Zu guter Letzt hat der letzte SafeGuard in der Kette, der Mensch in Sitzreihe 0, nicht erkannt, daß er die Trim Runaway Checkliste ausführen müßte, um den AoA Fehler und die fehlerhaften Systemreaktionen unschädlich zu machen. Es bleibt zu klären, ob es zwischen 3. Problemflug und dem Unfallflug im Systemverhalten Unterschiede gab, die die unterschiedlichen Reaktionen der Crews erklären könnten oder aber hier andere Faktoren zu der unterschiedlichen Reaktion geführt haben.

 

Wie ich sagte, höchst spekulativ und wahrscheinlich nicht zutreffend am Ende, weil rein auf der Basis der bisher bekannten Details.

 

Servus, Simon

 

Bearbeitet 3. Dezember 2018 von AustrianSimon

[Baeriken]

Sehr präzise und detailierte Zusammenfassung der Fehlerkette von Simon. Vielen Dank! Wie wäre so etwas nun juristisch zu verarbeiten? Es haben ja mehrere Institutionen offensichtlich Fehler gemacht. Ganz am Anfang steht der Hersteller, der eine Auswertung von Signaldifferenzen zweier Sensoren in eine Plausibilitätsprüfung nicht einbezogen hat und zum Schluss die Piloten, die es offensichtlich versäumt hatten die automatische Trimmung noch rechtzeitig still zu legen. Wenn da nun Anwälte claimen werden ... wer würde alles zu Veranwortung gezogen werden und Schadenersatzpflichtig?

Bearbeitet 3. Dezember 2018 von Baeriken

[reverser]

vor 10 Stunden schrieb FalconJockey:

 Die vorherige Besatzung hat richtig gehandelt, aber offenbar wurde diese Lösung des Problems nicht an die nächste Crew weitergeleitet.

Ich würde das auch so sehen wollen:-(

Die Leute weitervermitteln  "kommunizieren"  nicht: Behalten alles für sich selbst!

 

Ob es immer schon so war, oder ob heutzutags ausgeprägter - ich tendiere zu letzterem.

 

Gruß

Richard

 

 

[Falconer]

4 hours ago, IFixPlanes said:

Ich weis

Wie du auf meinen Bildern sehen kannst, ist die Effectivity "ALL" und deckt somit die LH Flieger von D-AIPA BJ 1989 bis D-AINN BJ 2018 ab.
Aus dem Rest deines Beitrages kann ich keine weitere Frage erkennen...

 

 

OK….naja..ich habe "Schematics" immer mit Vorsicht genossen…..aktuelle "wiring diagrams" haben da oft andere relevante Inhalte...

 

bissel Demut und Bescheidenheit schadet oft nicht in unserer Branche…..

 

go figure

 

Gerd

 

P.S.: Vorschlag….verändere Deinen Posting Namen in" " I "try" to fix planes"….

 

P.P.S.: Ist keine Schande zuzugestehen, dass man eben nicht Alles weiss…im Gegenteil..dient der Sicherheit..ein bissel Reflexion….

Bearbeitet 3. Dezember 2018 von Falconer

[Tomi]

lieber Gerd,

 

denke, Du siehst absolut richtig. Ein bissel Demuth und Bescheidenheit schadet nicht. Auch für Dich. Er fixt Planes.

 

Tomi

[Falconer]

nicht so klug, was der Muilenberg von Boeing da macht kommunikationsmässig..

 

"...Boeing CEO Dennis Muilenburg chastised media outlets in an internal memo to employees last week over what he characterized as false reporting on Boeing’s alleged lack of communication about the function of the 737 Max’s maneuvering characteristics augmentation system (MCAS). In the memo, Muilenburg called “simply untrue” reports that Boeing withheld information about the potential for the automated stall protection system to force the airplane’s nose downward in the event it detects the danger of a stall and emphasized that the model’s flight crew operations manual describes the relevant function…"

 

Also sagen die kompetenten Leut von Southwest. American & United die Unwahrheit?

 

Im Theater nennt man das was Muilenberg da gerade macht " Publikumsbeschimpfung.."

 

und klar, natürlich arbeitet Boeing bereits an Mods…..

 

"---Boeing, in fact, has begun evaluating the need for software changes in the Max following the October 29 crash of a Lion Air 737 Max 8 in which all 189 people on board died. According to flight data recorder readouts, faulty angle of attack sensor inputs led the flight control system to force the airplane’s nose downward starting two minutes after takeoff and repeatedly until the crash 11 minutes later…."

 

https://www.ainonline.com/aviation-news/air-transport/2018-11-30/boeing-ceo-blasts-media-internal-memo-crash-response

 

Gerd

 

 

[Falconer]

4 minutes ago, Tomi said:

Er fixt Planes.

 

Woher weisst Du das?

 

Gerd

 

 

[teetwoten]

Bitte nicht so heftig. Habe von beiden Seiten schon viele interessante Beiträge gelesen. Flugzeugmechaniker sollten zusammenhalten. Ist doch schön, dass sie sich so gewinnbringend zu den Linienpiloten hinzugesellt haben.....

 

Stefan

 

[Falconer]

14 minutes ago, teetwoten said:

Bitte nicht so heftig. Habe von beiden Seiten schon viele interessante Beiträge gelesen. Flugzeugmechaniker sollten zusammenhalten. Ist doch schön, dass sie sich so gewinnbringend zu den Linienpiloten hinzugesellt haben.....

 

Stefan

 

 

Vollkommen d'accord Stefan...

 

aber wir sollten Alle immer neugierig bleiben, und wirklich mit oder ohne Anlass ALLES hinterfragen..

 

das ist sehr wichtig..meiner Meinung nach...

 

don't take ANYTHING for granted…whether flying and/or maintaining an aircraft...

 

'cause stuff happens….anytime, anywhere...

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 3. Dezember 2018 von Falconer

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Falconer]

36 minutes ago, flowmotion said:

MCAS IST NICHT TEIL EINES NEUEN ANTISTALL SYSTEMS.

 

Was ist es dann bitte?

 

Egal ob es jetzt zur Vermeidung von Accelerated Stalls ausgerichtet ist, weil der Flieger ohne diesem System da keine zulassbaren Stabilitäskriterien erfüllt, oder sonst wegen was, Mach Trim hat sie ja, also damit hat es wohl nix zu tun…egal..Boeing hat das ja nicht aus Jux und Tollerei eingebaut..wenn ein paar Vortex Generators auf den neuen Engine Cowlings gereicht hätten, um die Sache zu entschärfen, hätten sie es gemacht..tut sich kein Designengineer an, der noch bei Sinnen ist, sonst einen Stabilizer in Motion zu setzen wegen sowas…wenn es anders machbar ist...

 

Ihr müsst ja als Airline bereits von Boeing seriöse Infos zu dem System bekommen haben…sonst könntet Ihr das Flugzeug ja nicht mehr seriös operieren…?

 

mich beunruhigt eher, dass Ihr als Airline noch keine handfesteren Infos offenbar von Boeing bekommen habt...

 

und wenn EFS da zusätzich aktiv wird…dann wird das Ganze "nur" mit einem Software Mod im FCC und ein paar zusätzlichen Sensor Input Mods wohl nicht getan sein…dann werden die Mods wohl heftiger werden..mit allen Konsequenzen..

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 3. Dezember 2018 von Falconer

[Gast]

IFixPlanes stört wiederholt das durch einen selbstgefälligen Oberschwätzer und einen komplett unwissenden Bahnfahrer

auf ein noch nie erreichtes trauriges Niveau verramschten Thread mit Fakten und sinnvollen Beiträgen.

 

Alex

[Falconer]

3 hours ago, Düse said:

IFixPlanes stört wiederholt das durch einen selbstgefälligen Oberschwätzer und einen komplett unwissenden Bahnfahrer

auf ein noch nie erreichtes trauriges Niveau verramschten Thread mit Fakten und sinnvollen Beiträgen.

 

Alex

 

Zum Thema auch was zu sagen?

 

Oder nur unwissend, unfreundlich, und bösartig aggressiv?

Bearbeitet 4. Dezember 2018 von Falconer

[FalconJockey]

Leute....

[Falconer]

14 hours ago, IFixPlanes said:

Ich weis

Wie du auf meinen Bildern sehen kannst, ist die Effectivity "ALL" und deckt somit die LH Flieger von D-AIPA BJ 1989 bis D-AINN BJ 2018 ab.
Aus dem Rest deines Beitrages kann ich keine weitere Frage erkennen...

 

OK , Ingo, sorry meinerseits, aber wenn ich schon frag, und Du kennst Dich da ja offenbar aus mit den Mustern..und ich geb zu, ich bin da nicht auf dem neuesten Stand, meine letzte 737NG war einer der ersten BBJs, das ist sehr lange her jetzt, und den kannte ich nur von der Completion her..die interessanten Themen für mich waren damals, als Winglets nachgerüstet wurden und Zusatztanks eingebaut wurden..wozu dann das "mitleidige" "Ich weiss"..

 

über das Alter sind wir doch sicher hinaus...

 

was "Düse" an dem Niveau in diesem Thread "traurig" und verramscht findet, frage ich mich..?

 

wenn es ihn nicht interessiert, braucht er es ja nicht zu lesen..und wenn es ihn interessiert, hindert ihn ja Niemand seinen Senf dazuzugeben

 

Das sind einfach persönliche Angriffe..wenn sie am Abend passieren, dann war es meistens das eine letzte Bier, das zu viel war..da werden manche Leut halt aggressiv und leben das "im Netz" aus..

 

Das Thema ist sehr aktuell und interessant..und wird hier aus verschiedensten Winkeln, von vielen Forumsteilnehmern mit unterschiedichsten Zugängen und Erfahrungen, meiner bescheidenen Meinung nach, recht kompetent und interessant behandelt..

 

Gerd

 

P.S.: Wenn ein seriöser Journalist von der NZZ oder der FAZ sich durch diesen Thread lesen würde, könnte er einen recht guten und seriösen Artikel zu dem Thema dann schreiben..und hätte gut recherchiert und fände interessante Medienartikel im Thread verlinkt..

 

 

 

 

Bearbeitet 4. Dezember 2018 von Falconer

[Falconer]

Während LION Air jetzt offenbar die Sache auch dazu benützt aus bestehenden Bestellungen rauszukommen, weil sie es offenbar eh nicht schaffen finanziell..

 

interessanter und offenbar mit viel Hintergrundwissen recherchierter Bericht in der Seattle Times

 

Gerd

 

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/lion-air-leader-talks-of-slashing-boeing-jet-orders/

Bearbeitet 4. Dezember 2018 von Falconer

[IFixPlanes]

vor 8 Stunden schrieb Falconer:

OK , Ingo, sorry meinerseits, aber wenn ich schon frag, und Du kennst Dich da ja offenbar aus mit den Mustern..und ich geb zu, ich bin da nicht auf dem neuesten Stand, meine letzte 737NG war einer der ersten BBJs, das ist sehr lange her jetzt, und den kannte ich nur von der Completion her..die interessanten Themen für mich waren damals, als Winglets nachgerüstet wurden und Zusatztanks eingebaut wurden.

Du glaubst doch nicht wirklich das ich nach dem hier:

vor 19 Stunden schrieb Falconer:

P.S.: Vorschlag….verändere Deinen Posting Namen in" " I "try" to fix planes"….

mir noch irgendwelche Mühe mit Fragen von dir geben sollte oder?

[cosy]

On 12/3/2018 at 11:42 AM, Falconer said:

Frage nicht, wäre eventuell nicht so öffentlich gewesen die Auseinandersetzung, aber die hätten Boeing die Hölle heissgemacht, warum zum Teufel sie von dem System nix gewusst haben…und auch in diesem Fall hätte die FAA tätig werden müssen…so wie sie jetzt tätig werden wird müssen..und bereits ja mit dem ersten EAD tätig wurde….

  

Gerd

  

Ist euch dies bekannt oder könnt ihr das verifizieren: gestern hat mir ein SW-Entwickler gesagt, eine US-Quelle behauptet, dass im Unfallflug ein Boeing-Techniker mitflog (oder ein Spezialist einer mvon Boeing mandatierten Firmo oder eines Zulieferers für B.?

Bearbeitet 4. Dezember 2018 von cosy
tipfehler

[cosy]

23 hours ago, Baeriken said:

Wie wäre so etwas nun juristisch zu verarbeiten? 

Ich meine, Grösstes Ziel der Unfallanayse müsste in der Vermeidung solcher Unfälle mit SICHERHEITSMARGE sein, und nicht "Schuldigen finden und köpfen".

Also: wie kann der Worstcase verhindert werden bei zusammentreffen mehrerer oder aller verketteten Events.

[cosy]

22 hours ago, Falconer said:

internal memo to employees

da gehts offenbar schon etwas heiss zu und her...#BoeingLeaks ?

[Falconer]

4 hours ago, IFixPlanes said:

mir noch irgendwelche Mühe mit Fragen von dir geben sollte oder?

 

Ich möcht mich nicht streiten, und habe grosse Hochachtung vor Dir und vielen Kollegen, ich komm auch aus der Branche, die sich oft unbedankt die "unchristliche" Zivilluftfahrt als Berufung und Beruf ausgesucht haben….und einen hervorragenden Job machen…ohne diesen Job die Luftfahrt nicht so sicher wäre..

 

zu grosse Selbstsicherheit, geb ich zu, stört mich….nicht, dass ich nicht ähnlich gewickelt gewesen wär in jungen Jahren...

 

und wenn Du mir in einem Post vorwirfst, Gerd Du bis ein alter Furzer, und kennst Dich nimmer aus..gäb ich Dir ein Smilie auf das Post, und würde versuchen Dir darzulegen, dass ich was das betrifft, noch immer ein junger Rock'n Roller bin…ABER Alles hinterfrage, genauso wie Du es in etlichen Jahren zwangsläufig machen wirst…bin nicht stolz darauf..ist einfach eine Alterserscheinung..wirst sehen…der Tag kommt….

 

Austrian Simon hat perfekt(est) in seinem Post eine Kausalkette dargelegt….die passt sicher, das trau mich mich zu sagen, in einem Unfallbericht in Indonesien wird es wohl anders "geworded" sein…aus "politischen" Gründen...

 

ich mach den "contrarian" was die Boeing Leute betrifft…die Leut dort haben nach bestem Wissen und Gewissen Entscheidungen getroffen (oder auch nicht..) und bauen Flieger…haben ihre Familien zu ernähren wie Du und ich…der Oberindianer bei Boeing dort, dem sein Geschwafel stört mich…das ist nicht Boeing wie ich es kannte…dem kaufte ich keinen Gebrauchtwagen ab...

 

die Sache mit "IFixPlanes" versus" I (try) to FIX Planes", war in keiner Weise bös gemeint...

 

sondern halt…ich sagte für mich selbst "I (try) to Fix Planes"…wissend, dass es immer wieder Überraschungen gibt...

 

take it or leave it..

 

best & happy landings

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 4. Dezember 2018 von Falconer

[cosy]

10 hours ago, Falconer said:

Während LION Air jetzt offenbar die Sache auch dazu benützt aus bestehenden Bestellungen rauszukommen, weil sie es offenbar eh nicht schaffen finanziell..

 

interessanter und offenbar mit viel Hintergrundwissen recherchierter Bericht in der Seattle Times

 

Gerd

 

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/lion-air-leader-talks-of-slashing-boeing-jet-orders/

dass das kommt, lag ja auf der Hand. Aber mit der hochnäsigen vorurteilsbehafteten Meinung des stolzen "we-are-the-power" US-Blattes wärevich vorsichtiger. Und im us-Exportbusiness ist blindwütige Ueberschuldung der Käufer (gepusht durch staatsnahe Konstrukte) gang und gäbe..