28.09.2018| Air Niugini B737-800 ǀ PTKK Chuuk ǀ Landed in water short of runway

[teetwoten]

Hallo Gerd

Da öffnest Du jetzt aber eine riesengrosse Klammer, welche in Richtung Philosophie und Kultur gehen dürfte. Da kann ich nur beschränkt mitreden, weil ich nur gelegentlich mit Glas-Cockpits unterwegs bin. Mein obiger Beitrag sollte denn auch eher technischen als operationellen Charakter haben.

Von meiner Seite nur soviel (in der Hoffnung nicht wegen off-topic rauszufallen):

Alle Informationen head-down zu haben verlangt natürlich nach intensivem Scanning und ist am Minimum ein Handicap für die 1-Mann Besatzung. Optimaler wäre da schön das nötigste (virtuelle Piste, Geschwindigkeit, Höhe, Gleitweg) head-up zu haben, damit Du Dich am Minimum auf das Erscheinen der realen Piste und dann auch gleich auf die Landung konzentrieren kannst. Das wurde bereits erwähnt und wir (GA) warten auf kostengünstige (Nachrüst-) Lösungen....

Stefan

 

[Falconer]

2 hours ago, teetwoten said:

Das wurde bereits erwähnt und wir (GA) warten auf kostengünstige (Nachrüst-) Lösungen....

 

Hallo Stefan,

 

also in der Cub reicht mir, das Windshield zu putzen und die Fliegen runterzuwaschen...und blauer Himmel mit ein paar Schönwetterwolkerln...

 

mehr will ich gar nicht...

 

aber im Ernst, bei einer GA Maschine die gemütlich mit 90 Knoten da einen Approach abfliegt ist eine Sache..das Synth Vision..mit einem Jet in einer bergigen Gegend im Approach mit "viel Landschaft" mit 180 Sachen drauf, da wird das Bild auf dem PFD schon sehr dynamisch..und damit oft anstrengend...

 

Gerd

 

P.S.: Sorry ich hab da ein zu meinem Post nicht passendes Quote von Dir hergenommen..gibt Tage da hab ich einen "brainfart" nach dem anderen...

 

 

Bearbeitet 10. Oktober 2018 von Falconer

[Falconer]

1 hour ago, teetwoten said:

Das wurde bereits erwähnt und wir (GA) warten auf kostengünstige (Nachrüst-) Lösungen....

 

das kommt sicher...ob aber IFR zertifiziert ( und dann noch "günstig") ist eine andere Frage....wenn man bedenkt, dass zumindest eine IFR Zertifizierung für Heads Up auch einen "inertial" Input für den Flight Path braucht, oder zumindest ein AHRS, das einem Inertial Sensor diesbezüglich gleichkommt ( wobei glaube ich die Garmin 1000 AHRS das eh schon können, zumindest in den NXI Versionen gibt es da bei der Synth Vision eigentlich einen Flight Path, und der kann ja nur vom AHRS kommen..aber habe keine Ahnung wie das funktioniert wirklich..und ob das so ist..)...naja..da wird es dann sehr teuer..IFR mein ich..für VFR als "nice to have"..( und mit den üblichen Einschränkungen) bekommst es wahrscheinlich schon bald im Mediamarkt..

 

Gerd

Bearbeitet 10. Oktober 2018 von Falconer

[SR292]

Am 9.10.2018 um 18:54 schrieb SR292:

Obschon das Unglück bei der Landung passierte, leer waren die Tanks sicher nicht. Wie „dicht“ sind diese? Besteht die Gefahr, dass Kerosin ins Meer ausläuft oder wird man das absaugen können?

 

Ich hole mal frech meine Frage wieder hervor, kann jemand diese Frage beantworten?

[Falconer]

17 hours ago, SR292 said:

 

Ich hole mal frech meine Frage wieder hervor, kann jemand diese Frage beantworten?

 

Gern..

 

Tanks sind an und für sich sehr dicht..aber klar in so einem Fall können sie beschädigt werden und Kerosin tritt aus...Kerosin ist deutlich leichter als Wasser..geht also sofort an die Oberfläche und verflüchtigt sich unter den Temperaturen dort innerhalb von Stunden in die Atmosphäre...die zusätzliche lokale Belastung der Luft dort in Form von unverbrannten Kohlenwasserstoffen nach so einem Vorfall ist in etwa vergleichbar mit dem täglichen Ausstoss von unverbrannten Kohlenwasserstoffen in  einer typischen Kleinstadt in Europa während eines Tages von "stop & go traffic" durch PKWs..

 

nicht mehr und nicht weniger..

 

das Riff vor Ort erleidet in dem Fall kaum einen Schaden unter Wasser vom ausgelaufenen Sprit, wenn überhaupt, respektive über die paar Stoffe die im Wasser bleiben machen sich sofort natürliche Bakterien im Wasser her, und wandeln diese um...

 

Gerd

 

 

 

 

Bearbeitet 14. Oktober 2018 von Falconer

[IFixPlanes]

vor 12 Stunden schrieb Falconer:

...

Tanks sind an und für sich sehr dicht..

Durch die Tankentlüftung ist der Tank ist so dicht wie eine aufgeschraubte Flasche Wasser.
Solange sie auf dem Tisch steht, bleibt die Flüssigkeit in der Flasche.
Kommt die Entlüftung unter den Wasserspiegel so kann Meerwasser eindringen...

[Falconer]

1 hour ago, IFixPlanes said:

Durch die Tankentlüftung ist der Tank ist so dicht wie eine aufgeschraubte Flasche

 

Klar..

 

Ich nehme an der Ursprung der Frage war ob es da eine grosse Umweltverschmutzung gäbe..und auch klar, ist Alles im weitesten eine Verschmutzung bei so einer Sache, aber weit weniger tragisch in so einem Fall als Viele meinen würden....und in kürzester Zeit von den Folgen her unter der Nachweisgrenze..für Mensch, Tier und Umwelt..

 

Gerd

 

 

Bearbeitet 14. Oktober 2018 von Falconer

[SR292]

vor 15 Stunden schrieb Falconer:

 

Gern..

 

Tanks sind an und für sich sehr dicht..aber klar in so einem Fall können sie beschädigt werden und Kerosin tritt aus...Kerosin ist deutlich leichter als Wasser..geht also sofort an die Oberfläche und verflüchtigt sich unter den Temperaturen dort innerhalb von Stunden in die Atmosphäre...die zusätzliche lokale Belastung der Luft dort in Form von unverbrannten Kohlenwasserstoffen nach so einem Vorfall ist ein etwa vergleichbar mit dem täglichen Ausstoss von unverbrannten Kohlenwasserstoffen in  einer typischen Kleinstadt in Europa während eines Tages von "stop & go traffic" durch PKWs..

 

nicht mehr und nicht weniger..

 

das Riff vor Ort erleidet in dem Fall kaum einen Schaden unter Wasser vom ausgelaufenen Sprit, wenn überhaupt, respektive über die paar Stoffe die im Wasser bleiben machen sich sofort natürliche Bakterien im Wasser her, und wandeln diese um...

 

Gerd

 

 

 

 

 

Hallo Gerd! Vielen Dank für deine ausführliche Antwort.

[IFixPlanes]

vor 22 Stunden schrieb Falconer:

...Kerosin ist deutlich leichter als Wasser..geht also sofort an die Oberfläche und verflüchtigt sich unter den Temperaturen dort innerhalb von Stunden in die Atmosphäre...

Bei einer Wassertemperatur unter dem Flammpunkt von JET A1 sehe ich keine Verflüchtigung von mehreren Tonnen Kerosin "innerhalb von Stunden".

Auch wäre ein Link zu den umwandelnden "natürliche Bakterien" nett...

[Falconer]

2 hours ago, IFixPlanes said:

Bei einer Wassertemperatur unter dem Flammpunkt von JET A1 sehe ich keine Verflüchtigung von mehreren Tonnen Kerosin "innerhalb von Stunden".

Auch wäre ein Link zu den umwandelnden "natürliche Bakterien" nett...

 

Verdampft dort in etwa so schnell wie auf einer warmen Ramp bei uns...und sämtliche Kerosintreibstoffe sind biologisch höchst aktiv..Sauerstoff, Wasser und Wärme und Jet A (1) und schon wachsen die Algen......was schlechte Hygiene in den Sumps der Treibstofftanks von Jets diesbezüglich anrichten kann sollte überall mittlerweile bekannt sein..(works both ways..zerstört nachhaltig Flugzeugtanks...im Meer machens aber Futter aus Teilen des Sprits die Microben..der Rest verdampft...von der Wasseroberfläche weg..)

 

Gerd

 

P.S.:

 

"..Certain bacteria and fungi are capable of existing in the water where it interfaces with the fuel. These microorganisms use alkanes and additives in fuel as foodstuff. These microbes can propagate rapidly. The by-product is a sludge-like substance. In sufficient quantity, this can cause corrosion on steel and aluminum surfaces and attack rubber fuel system components. It can also foul filters and system instrumentation.

The most destructive of the microbes that grows in the aircraft fuel environment is the fungus Hormoconis resinae. One reason is because of its size. Compared to single-cell yeasts and molds, it produces far more biomass. Secondly, it is the most common cause of microbial corrosion in aircraft fuel tanks."

 

https://www.aviationpros.com/article/10387588/fuel-contamination-increasing-awareness-on-factors-that-lead-to-jet-fuel-contamination

 

 

Bearbeitet 14. Oktober 2018 von Falconer

[cosy]

On 10/10/2018 at 11:54 AM, teetwoten said:

Optimaler wäre da schön das nötigste (virtuelle Piste, Geschwindigkeit, Höhe, Gleitweg) head-up zu haben, damit Du Dich am Minimum auf das Erscheinen der realen Piste und dann auch gleich auf die Landung konzentrieren kannst. Das wurde bereits erwähnt und wir (GA) warten auf kostengünstige (Nachrüst-) Lösungen.... 

Stefan 

Das gibt es alles schon. Der Hersteller meines EFIS bietet für knap unter 1000 USD ein Package an, das diese Daten mit einem Laserbeamer auf das Plexiglas(suboptimal, weil verzerrungen), oder eine transparente Scheibe proiziert. Dabei wird sogar Traffic eingeblendet (wenn entsprechendes Gerät über den Bus gekoppelt ist). Sogar die grünen Boxen (highway in the sky) werden-allerdings grafisch vereinfacht-angezeigt. {Bedingung: man fliegt einen FLP ab, hat sich btr arri al auf eine Piste festgelegt und ist im Fangwinkel für den dafür vorgesehenen track drinn)

grtavionics. com/efis-systems/heads-up-display/

 

[Gast]

Eine Zusammenfassung des Final report hat jetzt AVHerald veröffentlicht

 

http://avherald.com/h?article=4be42f25/0000&opt=0

 

Die "traurigen" Highlights:

 

"On 28 September 2018, at 23:24:19 UTC2 (09:24 local time), a Boeing 737-8BK aircraft, registered P2-PXE (PXE), operated by Air Niugini Limited, was on a scheduled passenger flight number PX073, from Pohnpei to Chuuk, in the Federated States of Micronesia (FSM) when, during its final approach, the aircraft impacted the water of the Chuuk Lagoon, about 1,500 ft (460 m) short of the runway 04 threshold. The aircraft deflected across the water several times before it settled in the water and turned clockwise through 210 deg and drifted 460 ft (140 m) south east of the runway 04 extended centreline, with the nose of the aircraft pointing about 265 deg."

 

"The pilot in command (PIC) was the pilot flying, and the copilot was the support/monitoring pilot. An Aircraft Maintenance Engineer occupied the cockpit jump seat. The engineer videoed the final approach on his iPhone, which predominantly showed the cockpit instruments."

 

"The PIC intended to conduct an RNAV GPS approach to runway 04 at Chuuk International Airport and briefed the copilot accordingly. The descent and approach were initially conducted in Visual Meteorological Conditions (VMC), but from 546 ft (600 ft)4 the aircraft was flown in Instrument Meteorological Conditions (IMC)."

 

"Both pilots were not situationally aware and did not recognise the developing significant unsafe condition during the approach after passing the Missed Approach Point (MAP) when the aircraft entered a storm cell and heavy rain. The weather radar on the PIC’s Navigation Display showed a large red area indicating a storm cell immediately after the MAP, between the MAP and the runway."
 

"The PIC did not execute the missed approach at the MAP despite: PAPI showing 3 whites just before entering IMC; the unstabilised approach; the glideslope indicator on the PFD showing a rapid glideslope deviation from half-dot low to 2-dots high within 9 seconds after passing the MDA; the excessive rate of descent; the EGPWS aural alerts: and the EGPWS visual PULL UP warning on the PFD."

"The flight crew did not adhere to Air Niugini SOPM and the approach and pre-landing checklists. The RNAV (GPS) Rwy 04 Approach chart procedure was not adequately briefed."

"The RNAV approach specified a flight path descent angle guide of 3º. The aircraft was flown at a high rate of descent and a steep variable flight path angle averaging 4.5º during the approach, with lateral over-controlling; the approach was unstabilised."

"The Flight Data Recorder (FDR) recorded a total of 17 Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) alerts, specifically eight “Sink Rate” and nine “Glideslope”. The recorded information from the Cockpit Voice Recorder (CVR) showed that a total of 14 EGPWS aural alerts sounded after passing the Minimum Descent Altitude (MDA), between 307 ft (364 ft) and the impact point. A “100 ft” advisory was annunciated, in accordance with design standards, overriding5 one of the “Glideslope” aural alert. The other aural alerts were seven “Glideslope” and six “Sink Rate”.

"The investigation observed that the flight crew disregarded the alerts, and did not acknowledge the “minimums” and 100 ft alerts; a symptom of fixation and channelised attention. The crew were fixated on cues associated with the landing and control inputs due to the extension of 40° flap.""
 

"With respect to the deceased passenger the AIC wrote:
A post mortem was conducted on the deceased passenger by the FSM State Pathologist. At the request of the FSM Investigator, a confirmation Post Mortem was conducted in Chuuk by the PNG State Pathologist.
The Pathologists’ reports stated: “the deceased passenger received blunt force trauma injuries to the skull and face.” The pathologists concluded that the passenger was not wearing a seat belt at the time of the impact, which allowed his body to become a projectile sustaining traumatic head and facial injuries."

 

Bernhard (LSZH)

 

 

[Phoenix 2.0]

Hier das Video vom Jump-seat aus aufgenommen (d. maintenance engineer).
Hinweis für "Zartbesaitete": subjektiv keine unmittelbar-voyeuristischen Aspekte menschlicher Tragik enthalten. Die fliegerisch-prozedurale Komponente erscheint jedoch "jenseitig"... 
 

 

 

Gruss

Johannes

 

Bearbeitet 20. Juli 2019 von Phoenix 2.0

[Maxrpm]

Wieso kriegen die eine Glideslope message auf einem RNAV Anflug? Da ist wohl noch mehr schiefgegangen.

 

wolfgang

[FalconJockey]

Offenbar hat die 737 diese Warnung auch für RNP-approaches.

[Gast]

vor 6 Stunden schrieb FalconJockey:

Offenbar hat die 737 diese Warnung auch für RNP-approaches.

 

Das stimmt. Sie hätten neben dem A/P am Minimum auch die Flightdirector ausschalten müssen. Im Video sieht man, sie sind beide auf ON. 

Im Trainings-Manual  (FCTM) steht  das F/D alleine keine ausreichende Führung bietet, auch wenn der FMC den Glidepath beim RNAV(RNP) bis zum TD rechnet.

Das EGPWS referenziert auf den F/D so lange der ON is auch wenn A/P off.

 

Bernhard (LSZH)

[Frank Holly Lake]

Hallo,

das erinnet mich an die LH Simulator Ausbildung.

Damals , 1990 wurde ehemalige Interflug Piloten auf Westeuropäsche Muster umgeschult.

Meisten auf den CJ 100  , BAE 146 oder A300.

 

Damals war ich als Ansprechpartner der Trainigskapitäne für  die  Instuckterstation auf dem CAE Simulator zuständig.

 

Da saßen wir im Simulator, Landeanflug per Hand ohne AP bei Cat II

Call out Minnimums , trotzdem wurde ohne Sicht gelandet.

Ich fand es erstanlich wie genau die Bahn getroffen wurde , vollkommen ohne Sicht.

Im aller letzen Moment vor dem Aufsetzen konnte man die RNY light sehen..

Tolle Piloten.

 

1 X - Geladet ohne Sicht

2 X geladnet ohne Sicht

Dann rief mich der Trainigskapitän zu sich und fragte leise , wie man  ILS mit 0,5 NM nach links setzten kann.

Die Crew machte kurz Kaffeepause, und ich tippre da eine Störung ins ILS ein.

 

Die Crew kommt nach der Pause rein , und das ganze noch mal.

Zu mir sagt er noch, schnalle Dich mal an.

Minnimums , Landeversuch,  Gebäude taucht schemenhaft aus dem neben , 1 Sekunde später Aufschlag.

Nix mit Fight Freeze vom Ausbilder!

 

Das Typerating war damit  für die Beiden erstmal beendet.

Mangeldes CRM , trots Minimmum kein durchstarten, kein eingeifen  des PIC, viel Arbeit .

Heftige Wortgefecht aus dem Besperchungraum danach.

 

Dieser Vorfall hat sich sehr schnell bei den ehemaligen Interfluglern  rumgesprochen, ab dem nächsten Tag starteten  alle bei Minnimum ohne Sicht durch.

 

Damals habe ich erst verstanden, wie wichtig nach der Ausbildung der Trainingskapitän ist, wie wichtig vor allem für die Sicherheit der Airline.

Und das  man da die  Sicherheit herstellt.

 

Zurück zu dem Unfall:

 

Bis Minnimums sah alles im ILS gut aus. Ab da wanderte der ILS schnell nach oben weg.

Selbst bei call out 100 habe ich auf dem Video nichts erkennen können.

Finde ich unglaublich .

Grüße Frank

 

 

Bearbeitet 30. Juli 2019 von Frank Holly Lake

[kruser]

Hier noch Kombinattaion SIM/Glideslope/realCockpit/Sound kombiniert (aus aeroTel)

 

https://www.aerotelegraph.com/piloten-von-air-niugini-ignorierten-13-cockpit-warnungen

 

 

 

Gruss

jens

 

 

Bearbeitet 2. August 2019 von kruser

[teetwoten]

Schon unverständlich wie er rund 15 Sekunden lang mit glide-slope full deflecion (undershot) weiter sank und das erst noch am Minimum, rsp. drunter. Das wird doch jedem IFR-Schüler eingetrichtert, dass er einen Anflug mit full deflection (aus gutem Grund) nicht fortsetzen darf...

 

Oder unterlag er demselben "Phänomen" wie der Unglückspilot von Bassersdorf, der einfach sank im festen Glauben, dass jeden Moment die Piste vor einem erscheinen muss? Die scheinen einfach die Kontrollschlaufe auszublenden, wonach eine Piste nicht erscheinen kann, wenn die Instrumente etwas anderes anzeigen; da können der Glaube und der Wunsch noch so stark sein!

 

Stefan

 

[Falconer]

Hier recht gut zu lesen…was Alles zu solchen Unfällen führen kann..

 

https://flightsafety.org/asw-article/inadvertent-errors/

[flowmotion]

.

Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Frank Holly Lake]

720 FT
da schaltet der rechte Pilot alles aus durch Eingabe im Bedienteil des AP in der Mittelkonsole.
Er stellt  138 Kt als Geschwindiglkeitswarnung ein.
Bei dieser Eingabe ändern sich die Anzeigen oben im Disaplay , LNAV/VNAV
Hat das der der PF nicht mitbekommen?
 
bei 550 Ft ist zu sehen, das der gesammte AP ausgeschaltet wird, was auch als Meldung im Display erscheit.
Spätestens ab 550 Ft fliegt er also voll per Hand  Kurs, Höhe, Geschwindigleit.

 

Auf dem Video ist auch das zu sehen , was auf der Animation zu sehen ist,
ab  300 Ft  geht ILS nach oben weg , auf voll auf Anschlag.

Ich bin nun kein Profi,  kann, oder bin nicht in der Lage, eine Fehlfunktion des Flugzeuges zu erkennen.
Grüße Frank 

Bearbeitet 14. August 2019 von Frank Holly Lake