10.7.2018 | ZS-BRV | Convair 340-67 | Nähe Wonderboom (FAWB) | Unfall während Testflug

[teetwoten]

Ein sehr interessanter Fall, welchen man in der Tat eingehend diskutieren kann. Nur drei Hinweise meinerseits:

1) Sein grösster Verdienst, kein Überziehen in Bodennähe, sondern geflogen bis zum Aufsetzen!

2) Er spricht es deutlich an, dass für ihn als Pilot das wichtigste war, sich und nicht das Flugzeug zu retten. Wäre er Besitzer gewesen und hätte die Wartung selber gemacht, hätte er die möglichen Schäden und deren Reparaturen vielleicht in seine Entscheidung einfliessen lassen. Die Garantie, dass er heil raus kam wäre damit vermindert gewesen aber vielleicht wäre der Schaden am Flugzeug auch geringer gewesen. Stellt sich die Frage, ob ein von den Kosten des Betriebes und vom Aufwand der Wartung losgelöster Pilot ein besserer Pilot ist.

3) Wahrscheinlich hätte ich versucht direkter zum Platz (als rettender Hafen) zu gelangen und mit gear-down irgendwie auf dem Flugplatz aufzusetzen (diagonal, Rollweg Gras-Parking, Hartbelag (in Duxford immerhin 1500m lang)). Ob das besser rausgekommen wäre kann nicht gesagt werden. Wahrscheinlich ist auch bei einer Notlandung etwas Glück willkommen.

 

Stefan

 

[DaMane]

vor 3 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

.........................

 

Ich denke, der Hauptgrund liegt einfach im denken , ich muss das Flugzeug 

zum Port zurück bringen. Das mag auch beim A380 richtig sein.

500 Tonnen mit Außenlandung ist ein Totolverlust. Zudem wenn man 4 statt 2 Triebwerke hat,

was die Rückkehr fast schon garantiert.

Richtiger wäre gewesen, und so wurde auch damals bei der 340 geschult, ohne kurven geradeaus fliegen und

einen Außenlandeplatz suchen und landen. Das erfordert Überwindung.

.............

 

Ich würde sagen, der erforderliche Grad der Überwindung steht in direktem Zusammenhang damit, wie "einladend" ein zur Verfügung stehendes Notlandegelände ist, oder eben nicht.

Den Salzsee in Utah vor der Nase, würde man nicht lange überlegen müssen, in geringer Höhe über Manhattan erübrigt sich jede weitere Überlegung.

Ansonsten korreliert die Eignung eines Flugzeuges für überlebbare Off-Aiport-Landungen ziemlich stark  mit dem Gewicht. Hier kommt nämlich wieder die ominöse kinetische Energie ins Spiel, die von manchen Forenkollegen für das Fliegen und Landen  als völlig irrelevant betrachtet wird.

Eigentlich sollte man meinen, je größer die bewegte Masse, umso besser ist es für eine Notlandung, da die Verzögerung weniger aprupt verläuft (solange es kein Frontalaufprall wird). Nur leider fehlt unseren Flugzeugen die Fähigkeit zur kontrollierten Energieabsorbtion á la Knautschzone beim Auto fast gänzlich 

Lange Rede, kurzer Sinn: je leichter das Fluggerät, umso besser für Aussenlandungen, und vice-versa! Aber diese Erkenntnis ist ja nicht wirklich neu.....

 

Immerhin hat die Crew den schlimmsten aller möglichen Fehler in dieser Situation vermieden: den Kontrollverlust durch unterschreiten der Vmcse und/oder stall.

 

Gruß

Manfred

 

Bearbeitet 18. August 2018 von DaMane

[DaMane]

vor einer Stunde schrieb teetwoten:

......................

3) Wahrscheinlich hätte ich versucht direkter zum Platz (als rettender Hafen) zu gelangen und mit gear-down irgendwie auf dem Flugplatz aufzusetzen (diagonal, Rollweg Gras-Parking, Hartbelag (in Duxford immerhin 1500m lang)). Ob das besser rausgekommen wäre kann nicht gesagt werden. Wahrscheinlich ist auch bei einer Notlandung etwas Glück willkommen.

 

Stefan

 

Daß er nach der Planänderung das Fahrwerk wieder einfahren mußte,  beweist andererseits auch, daß es zu früh ausgefahren wurde. Das soll und kann keine Kritik sein, sondern zeigt nur auf, wie schwierig es ist, antrainierte oder eingeschliffene Automatismen zu übersteuern.

Als ich in den USA für die CPL-AMEL trainiert wurde, hieß es in der Platzrunde: "abeam the numbers ---> gear down" . Ausnahmslos 'Immer'! Das hatte natürlich auch den Hintergrund, einer versehentlichen gear-up Landung vorzubeugen.

Auf meinem Checkride nahm mir dann aber der Prüfer im (linken) downwind das linke Triebwerk raus, und ich fahre ohne weiter nachzudenken - eben wie antrainiert - abeam the numbers das Fahrwerk aus. Vielleicht hätte es bei Windstille sogar gereicht. Wir wurden aber von ca. 20 - 25 KTS Rückenwind geschoben, und ich hätte mit 1 Triebwerk und gear-down nie und nimmer die Runway erreicht. Das war nach wenigen Sekunden klar, und das Fahrwerk mußte wieder rein, um zusätzliche Kosten zu vermeiden.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 18. August 2018 von DaMane

[Frank Holly Lake]

Hallo, der Finale Bericht ist da.

https://avherald.com/h?article=4bafa778/0005&opt=0

 

Grüße Frank

 

Auszüge:

-Keine Berichtigung der Piloten auf dem Muster

-Wartung des Motors mangelhaft

- Start nicht abgebochen,

-Notfallchecklisten nicht beachtet,

-Propeller des Triebwerkes nicht auf Seglen gestellt,

-Motor trotz Feuer nicht abgestellt.

-Querruder aufgrund Feuer ( geschmolzen  ) am Schluss ohne Funktion.

 

Mitwirkende Faktoren:

- Bereits vorhandene Schäden an der Verformung des Kolbens und des Ringpakets des Zylinders Nr. 13 und höchstwahrscheinlich am gebrochenen Auslassventilkopf des Zylinders Nr. 7, die während der Wartung des Flugzeugs nicht festgestellt wurden.

 

- Mangelhafte Wartung, da während der geplanten Wartung vor dem Unfall keine Kompressionstests an allen Zylindern durchgeführt wurden.

 

- Fehldiagnose des Druckdefekts des linken Motor, wie er zweimal vor dem Unfall gemeldet wurde.

 

- Die Besatzung bricht den Start bei 50 kt vor Erreichen von V1 nicht ab. Von der Besatzung wurde eine Druckschwankung von 50 kt beobachtet, die zu einem Startabbruch hätte führen müssen.

 

- Mangel an Personalressourcenmanagement; Dies war offensichtlich, als die Besatzung die Notfall-Checkliste ignorierte, um auf das Feuer des linken Triebwerks während des Flugs zu reagieren.

 

- Fehlende Schulung in Bezug auf Aktualität sowohl für die PF als auch für die PM und für die LAME.

 

- Nichteinhaltung der Vorschriften der Zivilluftfahrt durch die Besatzung und die Instandhaltungsorganisation.

 

Die SACAA analysierte, dass keiner der beiden Piloten eine Lizenz für den Betrieb eines in Südafrika registrierten Convair 340/440 besitzt. Der Pilotenflug wurde nur zum Fliegen von einmotorigen Flugzeugen validiert, jedoch kein mehrmotoriges Flugzeug, die Pilotenüberwachung zum Fliegen von mehrmotorigen Flugzeugen lizenziert, jedoch erst später auf der Convair als Musterberechtigt eingestuft (dies wurde jedoch nicht zu seiner Lizenz hinzugefügt ).

 

Obwohl das linke Triebwerk während des Startlaufs in Brand geriet, setzte die Besatzung den Flug fort und brach den Start nicht ab. Aus der im Cockpit installierten Gopro-Videokamera ging hervor, dass die LAME dem PM das Quick Reference Handbook (QRH) gab. Der K;apitän entschied sich jedoch, den QRH zu ignorieren und nicht das Verfahren zu verwenden, die während eines Notbrandes während des Flugs einzuhalten sind, wie dies bei diesem Unfallflug der Fall war. Dies erklärt daher, warum das linke Triebwerk weiter brannte, bis das Flugzeug auf den Boden prallte.

Der PF und der PM befolgten niemals die Checkliste für den Motorbrand während des Flugs, und infolgedessen wurde der linke Motor, der Feuer gefangen hatte, niemals abgestellt oder der Propeller auf Segelstelug  gestellt wurde .  Untersuchungen nach dem Unfall ergaben, dass der linke Propeller vor dem Aufprall auf die Einstellungen beider Motoren, die mit den Motoren beim Starten oder Steigen übereinstimmen.

 

Das Flugzeug machte eine weitere Rechtskurve , während es an Höhe verlor. Es setzte sich in dieser Flugbahn fort und der PF verlor die Kontrolle über das Querruder. Dies geschah aufgrund der Schwächung des linken hinteren Holms aufgrund von Feuerschäden, die dazu führten, dass die Befestigungsnieten der Querruderkabel schmolzen, was dazu führte, dass die Kabel locker waren und somit die Querruderkontrolle verlor. Der Verlust der Querruderkontrolle führte dazu, dass die Besatzung die Kontrolle über das Flugzeug verlor und das Flugzeug mit Stromleitungen kollidierte, bevor es auf das Fabrikgebäude prallte.

 

Bearbeitet 28. August 2019 von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

Profis im Cockpit!

[teetwoten]

vor 28 Minuten schrieb FalconJockey:

Profis im Cockpit!

 

.... und am Boden......

 

.... und wie war das mit dem zweiten Piloten, welcher dem ersten auf die Finger schaut ?

 

Bearbeitet 28. August 2019 von teetwoten

[Frank Holly Lake]

Das unverständliche und beänstigende daran ist, das beide Piloten A380 Käpitäne waren ( oder einer noch ist) .Bei Quantas.

Kein CRM, missachten  der Notfallcheckliste, kein Type Rating auf dem Muster.

 

Grüße Frank

 

PS : LAME = Licensed Aircraft Maintenance Engineer

 

At no time the pilots or LAME discussed or attempted the fire drill for the left hand engine, see checklist, which would have included:

-feathering the propeller,

-pull the T-Handle to off to shut off all fluids,

-close the heat source valves,

-close the cowl doors,

-place the fuel shut off valve to CLOSED,

-turn off the fuel boost pump,

-operate the appropriate fire switch and if needed operate the alternative fire switch

[Frank Holly Lake]

Sorry  vergessen.

hier der Bericht (Original)

http://www.caa.co.za/Accidents and Incidents Reports/9722.pdf

Grüße Frank

[Falconer]

10 hours ago, Frank Holly Lake said:

Das unverständliche und beänstigende daran ist, das beide Piloten A380 Käpitäne waren ( oder einer noch ist) .Bei Quantas.

 

Sorry, das würd ich gar nicht so sehen..

 

Sind ganz verschiedene Szenarien..

 

Die machen bei der Qantas ganz sicher ein top CRM auf dem A380, auf jedem Typ , den die Qantas betreibt..muss so sein, sonst hätte die Qantas nicht seit Gründung so einen hervorragenden Safety Record..

 

Und was Qantas Crews draufhaben, und in welcher sehr anspruchsvollen Situation Qantas Crews sich sogar zu fünft im Cockpit ein, auf eine sehr anspruchsvolle Situation zugeschnittenes,  CRM erfolgreich improvisiert haben, hat der "Uncontained" Triebwerksausfall bei dem Qantas A380 Vorfall in Singapur damals gezeigt..

 

Man kann das wirklich nicht vergleichen mit diesem bedauernswerten Unfall mit dem alten Flugzeug..bei allen Fehlern die gemacht wurden ( warum sie gemacht wurden, wissen wir auch nicht, welchen Hintergrundgedanken der Pilot gehabt hat das brennende Triebwerk NICHT abzustellen, wissen wir auch nicht..)..einen Fehler haben sie nicht gemacht, wie weiter oben festgestellt von Manfred, sie haben nicht die Kontrolle verloren und sind kontrolliert gecrasht..war leider ein Hindernis im Weg..

 

Und bevor jetzt wieder Alle sagen, so alte Flugzeuge wären genauso sicher im Betrieb wie modernste Airliner, und man könnte auch alle heutigen CRM Erfahrungen problemlos auf den Betrieb mit dem alten Schrott umlegen…nein , ist nicht so..

 

Hat einen Grund warum solche Flugzeuge nicht mehr im regulären Passagierverkehr seit sehr langer Zeit eingesetzt werden..

 

Diese Technologien sind im Vergleich zu modernen Flugzeugen so inherent gefährlich, dass schnell einmal eine Situation aus allen möglichen Gründen entstehen kann, die nicht mehr mit normalen Cockpit Actions beherrschbar ist..und genauso schlecht war der Accident Record dieser Flugzeuge als sie noch regulär im Einsatz waren…nicht, weil die Crews , die damit verunglückt sind, Alle nicht fliegen konnten...

 

Das Einzige was auch mir komplett unverständlich ist, ist die Tatsache, dass man sich entschlossen hatte Passagiere auf diesem offenbar ersten Flug nach der Wartung mitzunehmen..

 

Das ist mir unverständlich...

 

P.S.: Ja, solche alten Flugzeuge üben auch auf manche sehr erfahrene Airlinepiloten ihre Faszination aus..und die trauen sich das zu, OK…die überwiegende Mehrheit von guten Airlinepiloten, die tagtäglich im Airlineeinsatz einen guten Job auf modernem Gerät machen, sind das letzte Mal in einem Kolbentwin vor Jahrzehnten während ihrer Multi Engine Ausbildung gesessen…die bekommst Du mit zehn Pferden nicht einmal in eine neuere Seneca rein, zum Spass, weil ihnen die Dinger für ihr Verständnis zu unsicher sind..sind verschiedene Erfahrungswelten..Multi Engine Rating mussten sie drauf machen…aber seit der Zeit wollen die davon nix mehr wissen..

Bearbeitet 29. August 2019 von Falconer

[Phoenix 2.0]

Ich bin zwar laut Aussagen des Vorposters nur ein unwürdiger Flightsimmer, aber hier meine ich, etwas anmerken zu dürfen:

 

Egal ob neues oder altes Flugzeug - das charakterbasierende Mindset spielt hier meines Erachtens eine große Rolle, weshalb die Hinterfragung der Gesamtprofessionalität durchaus gestellt werden darf. Wenn etwa einer Ingenieur in einem AKW ist und in seiner Freizeit haarsträubend leichtsinnig an anderen technischen Geräten hantiert bzw. mitunter gar patschert (schusselig) ist, lässt dies sehr wohl einen Umkehrschluss zu, der zwar nicht zwangsläufig zutreffen muss, aber eine signifikante Wahrscheinlichkeit in sich trägt, welche die These zu erhärten vermag.

 

In der Gehirnforschung gibt es zudem Erkenntnisse, dass frühzeitig geprägte Verhaltensweisen (Testreihen an Kindern) sich auch nach Jahrzehnten noch zeigen (Testreihen an den gealterten Probanden von früher). Und bekanntlich schleicht sich auch in die besten Kader der ein oder andere verkappte Hasardeur ein... mach' was dagegen..., auch die Lufthansa hatte ihre Hasardeure (B720-Fassrolle, etc.).

 

Gruss

Johannes

Bearbeitet 29. August 2019 von Phoenix 2.0

[Falconer]

44 minutes ago, Phoenix 2.0 said:

egal ob neues oder altes Flugzeug - das charakterbasierende Mindset spielt hier meines Erachtens eine große Rolle, weshalb die Hinterfragung der Gesamtprofessionalität durchaus gestellt werden darf. Wenn etwa einer Ingenieur in einem AKW ist und in seiner Freizeit haarsträubend leichtsinnig an anderen technischen Geräten hantiert bzw. mitunter gar patschert (schusselig) ist, lässt dies sehr wohl einen Umkehrschluss zu, der zwar nicht zwangsläufig zutreffen muss, aber eine signifikante Wahrscheinlichkeit in sich trägt, welche die These zu erhärten vermag.

 

bin ich nicht einverstanden...

 

ein pensionierter Airlinecaptain von einer tollen Airline mit mehr als 18K total Flugerfahrung muss sehr viel sehr richtig gemacht haben in seiner ganzen Karriere….und sehr gutes Risk Assessment an den Tag gelegt haben in seinem täglichen Job um so weit zu kommen..

 

Ich meinte eher, er hatte nicht viel Erfahrung auf diesen Convairs, 63 Stunden, also Einschulung und den Überflug des ersten Flugzeuges nach Neuseeland, und diese Erfahrungen dürften Gute gewesen sein..

 

und das mag ihn in einen "false sense of security" durchaus mental beeinflusst haben, das wär bei diesem Flugzeug ebenso..sonst wäre er nie auf die Idee gekommen, bei diesem ersten Flug Passagiere mitzunehmen..

 

und ein versäumter Take-Off Abort, Alles danach ist bei so einem Flugzeug, was das Outcome  betrifft, "Kismet"…meiner Meinung nach..das heisst der erste Fehler ( und Jedem können auch solche Fehler passieren) bestimmt zu einem grossen Teil das Outcome des Fluges..einfach weil diese Dinger in jeder Hinsicht von den Leistungen bei Triebwerksproblemen…sehr vorgestrig sind…und nicht einmal im Entferntesten vergleichbar mit den Jets, die er als aktiver Airlinepilot sehr erfolgreich offenbar jahrzehntelang bewegt hatte,...lassen wir alle anderen Contributing Factors einmal beiseite..

 

er mag durchaus auch sehr schnell auf diesem Flugzeug in dem Notfall "task saturated" gewesen sein.., eben weil diese Flugzeuge für ihn auch als sehr erfahrenen Piloten ein Novum waren...

Bearbeitet 29. August 2019 von Falconer

[Phoenix 2.0]

Viele Piloten gehen in Rente, ohne einen bemerkenswerten Zwischenfall erlebt zu haben (außerhalb des Sims). In Indien, Korea, Japan und dgl. gingen in den letzten zwei Jahrzehnten nicht wenige Piloten in Pension, welche CRM und all dies - wenn dann überhaupt - nur aus einem halbherzigen Kursmodul kannten, aber nicht aus einem kulturellen Setting heraus (wie denn auch bei dem kultur- und sozialgeschichtlichen Background?). Manchmal ging was schief (siehe z.B. KAL-Unfall-Historie). Die vielen 747-Kapitäne und dgl., die hingegen wohlbehalten in Rente gingen, haben somit auch das Meiste richtig gemacht u./o. hatten auch "Glück". 

 

Mitunter spielt das Setting eine Rolle. So wie ein DTM-Fahrer, der plötzlich bei einer Oldtimer-Ralley im Jaguar E-Type sitzt, wie ihn sein Opa damals auch hatte, wo er selbst als Steppke drinnen saß, und jenen dann - auf der Ralley - vor lauter Coolness über die Klippe fährt, weil er irgendwie seine DTM-Professionalität ausgeblendet hatte. Das meine ich mit Mindset oben. Ein Vollprofi bleibt auch in einem emotionaleren oder anderwertig ausgefallenen Setting (Museumsüberführungsflug, Oldtimer, Freak-Umfeld, etc.) Vollprofi! Eine ähnliche Diskussion ist ja um den Ju-52 Absturz entstanden. Und wenn einer Mist gebaut hat, dann kann man es halt auch nur akzeptieren..., sind alles nur Menschen. Was nichts daran ändert, dass sich der Endbericht haarsträubend liest...

 

Ich will damit nicht sagen, dass ich es durchschaue - die Sache ist wohl komplexer, als man meinen mag. Irgendwas hat bei den QF-Kapazundern den Kapazunder-Modus disabled. Das liest man Schwarz auf Weiss - Fakt!

 

Gruss

Johannes

Bearbeitet 29. August 2019 von Phoenix 2.0

[Falconer]

2 hours ago, Phoenix 2.0 said:

Ich will damit nicht sagen, dass ich es durchschaue - die Sache ist wohl komplexer, als man meinen mag. Irgendwas hat bei den QF-Kapazundern den Kapazunder-Modus disabled. Das liest man Schwarz auf Weiss - Fakt!

 

Klar, da ist so ziemlich Alles, was schiefgehen kann. schiefgegangen..

 

Das Ding ist vorher 5 Monate schon gestanden..bevor da irgendein Passagier reinsteigt, hätte das Ding gut Testgeflogen werden sollen..ein paar gute Run-Ups vor einem Testflug hätten wahrscheinlich das Triebwerksproblem, das immer noch bestanden hatte, und offenbar davor fehlerhaft troublegeshooted worden war,  am Boden ohne Gefahr für irgendwen zu Tage gebracht..

 

Ich will aber auch nicht annehmen, dass die beiden alten Airline Pros vorsätzlich ohne für Südafrika gültige Lizeneintragungen, respektive Validierungen geflogen sind…denen hat wahrscheinlich irgendein Oberg'scheiter, die laufen auch immer bei diesen ganzen Oldtimeroutfits im Umfeld herum,  der meinte die Paragraphen genauer zu kennen als die Behörden dort gesagt, ja, das geht, weil, blah, blah, blah..und im Zuge der Unfalluntersuchung kommt raus..die waren gar nicht mehr gültig..

 

Hätte so gar nie zum Start rollen dürfen das Ding...

 

irgendwo dürfte da auch noch (Zeit) Druck gemacht worden sein, von den Oldtimerfans, die das Ding gekauft hatten..gut, meine Meinung dazu ist eh bekannt…wer sowas heute noch finanziert, hat sie nicht Alle…und hat keine Ahnung, was man sich damit antut..und welche Gefahren da um jedes Eck lauern...

 

war ganz offenbar so..

 

P.S.: Hatte ja auch einen Grund gehabt, warum der ursprüngliche Eigner vor langer Zeit das Alles abgestossen hat…der war ja ursprünglich auch ein sehr wohlhabender Unternehmer, bevor er sich die Convairs zugelegt hatte...

 

alter  Artikel aus der FAZ zur Vergangenheit..

 

https://www.faz.net/aktuell/reise/fern/suedafrika-herr-vos-und-seine-luftschloesser-1193112.html

Bearbeitet 29. August 2019 von Falconer

[Frank Holly Lake]

OT an

vor 8 Stunden schrieb Phoenix 2.0:

..., auch die Lufthansa hatte ihre Hasardeure

Gruss  Johannes

Da fällt mir spontan Werner Utter ein.... 

OT aus

Grüße Frank

Bearbeitet 29. August 2019 von Frank Holly Lake

[DaMane]

Also, der Abschlußbericht läßt auf jeden Fall viele Fragen unbeantwortet, von denen man sich eigentlich mehr Aufklärung durch die Crew erhofft hätte. So muß jeder seine eigenen Schlüsse ziehen.

 

 

Ich kann und will die Qualifikation der beiden altgedienten Quantas Kapitäne nicht bewerten. Sie haben in ihrem Berufsleben sicher das meiste immer richtig gemacht, so wie es von ihnen erwartet wurde.
Nur auf diesem einen Flug haben sie leider in ihrer Aufgabe als Piloten versagt, zu der auch heutzutage immer noch gehört, einer auftretenden Gefahr adäquat zu begegnen bzw. durch Anwendung soliden fliegerischen Handwerks nach Möglichkeit zu entschärfen. Der Crash hätte u.U. vermeidbar sein können.

 

Dabei spielt es keine Rolle, von welcher Luftfahrtbehörde die Lizenzen ausgestellt wurden, in welchem Land das Type-Rating eingetragen wurde, und ob der letzte Competency-Check länger als 12 Monate zurück liegt. Bevor alle Stricke reissen, und keine in Stein gemeisselte SOPs weiterhelfen, fällt alles auf die elementaren Basics zurück. Aber von denen scheint in modernen Zeiten auch bei "alten Kämpen" nicht mehr viel vorhanden zu sein.
Wenn man den Untersuchungsbericht durchliest, fragt man sich unwillkürlich, was die Crew nach dem Abheben mit einem kranken Motor auf dem Flug zur crash-site eigentlich gemacht hat? CRM zwischen den Piloten fand nicht statt (aber auch keine Captains-Solo-Kür), und die vom LAME ungefragt angebotenen Emergency-Checklists für Engine-Fire etc. wurden abgelehnt, sie überhaupt anzuschauen (wäre auch ok gewesen, wenn es einen plan-of-actions gegeben hätte).
Man könnte fast den Eindruck haben, daß die Crew - weil vielleicht das erste mal in ihrem Leben in einer gefährlichen Situation - in einer Art Schockstarre ratlos und handlungsunfähig war. Dabei hätten sie nie ein multi-engine-rating bekommen (dürfen), wenn sie nicht den Handlungsablauf bei Triebwerksausfall im Schlaf herunterbeten hätten können. Solche Basics unterscheiden auch nicht grundsätzlich zwischen Kolben- Turboprop oder Jet-Antrieb, und sind nicht mehr als eine gute Handvoll Memory-Items

Motorstörung beim Startlauf (unter V1):  - Startabbruch

Triebwerksbrand im Flug: - TW identifizieren - überprüfen - abstellen
Verbleibende Antriebsleistung:  - max. Leistung beim lfd. TW sicherstellen, Vmca beachten und Vyse einnehmen
Widerstände minimieren:  - Prop (feather), Gear-up, Flaps-up (lt. POH), Cowl-Flaps schließen (stillgelegtes TW)
Treibstoffzufuhr: - Kraftsoffpumpen und Ventile zu abgestellten TW: OFF
Feuer löschen: - Feuerlöscher am abgestellten TW auslösen (soweit vorhanden).

 

Diese paar Punkte müssen doch jedem Piloten in so einer Situation ganz automatisch durch den Kopf schiessen, wo in diesem Moment für nichts anderes Platz ist (wichtig, um Angst und Panik keinen Raum zu lassen).
Auch die Reihenfolge der notwendigen Handlungen ergibt sich fast automatisch aus den logischen Zusammenhängen(!) bzw. Abhängigkeiten, die noch leicht überschaubar sind.
Und Zeit vom Auftreten und Erkennen des Problems bis zum Aufschlag war weiss Gott mehr als genug.

Jetzt kann es natürlich sein, daß eine so erfahrende Crew mit solchem Background ausgerechnet vor diesem Flug kein größeres Emergency-Briefing gemacht hat, und als sie dann "kalt erwischt" wurde, ohne strikte SOPs a la Airbus plötzlich "ohne Hemd und Hosen" dastanden. Vielleicht hatten tatsächlich beide vergessen, wie man ein Kolbentriebwerk am schnellsten abstellt (mixture idle-cutoff), und hatten keine Idee, wie man den Prop richtig feathered. Letzteres kann je nach Flugzeug- bzw. Motorenhersteller tatsächlich "tricky" sein, aber hier hätte der LAME bestimmt weiterhelfen können, wenn sie ihn gefragt hätten (aber - Achtung: reine Spekulation! - der war ja Afrikaner, und vielleicht deswegen nicht würdig, solch hochdekorierten australischen Sky-Gods Ratschläge zu geben).
Vielleicht wollten Sie auch den kranken Motor am Laufen halten, solange er Restschub lieferte, weil sie von der bescheidenen Single-Engine-Performance der CV-340 wußten, und haben dabei die möglichen Folgen des Feuers ausgeblendet?

 

 

Gruß
Manfred

Bearbeitet 30. August 2019 von DaMane

[Falconer]

19 hours ago, DaMane said:

Motorstörung beim Startlauf (unter V1):  - Startabbruch

Triebwerksbrand im Flug: - TW identifizieren - überprüfen - abstellen
Verbleibende Antriebsleistung:  - max. Leistung beim lfd. TW sicherstellen, Vmca beachten und Vyse einnehmen
Widerstände minimieren:  - Prop (feather), Gear-up, Flaps-up (lt. POH), Cowl-Flaps schließen (stillgelegtes TW)
Treibstoffzufuhr: - Kraftsoffpumpen und Ventile zu abgestellten TW: OFF
Feuer löschen: - Feuerlöscher am abgestellten TW auslösen (soweit vorhanden).

 

Ich glaube, dass nur ein Startabbruch in dem Fall das Unglück verhindert hätte..

 

Einmal in der Luft wollte er das Triebwerk nicht abstellen, weil er wusste, wenn er abstellt crashed er sofort..ich nehme an der Pilot hat in kürzester Zeit entschieden, dass das brennende Triebwerk, solange es läuft und Leistung, wenn auch wenig, noch bringt, das geringere Übel wäre, als ein Stehendes und Abgestelltes..ich denke er hat gedacht, wahrscheinlich in dem Performance Status des Flugzeuges, sogar richtigerweise, dass wenn er abstellt, noch bevor sie den Prop feathern können, dass sie dann unkontrolliert aufschlagen..

 

er dachte wohl zuerst er käme, wenn er nicht gleich abstellt sofort , leichter zurück zum Flugplatz...

 

dass ihm der brennende Treiber die Aileron Control wegbrennt, daran hat er sicher nicht gedacht...

 

Also das Flugzeug wäre so oder so gecrashed...

Bearbeitet 30. August 2019 von Falconer

[sheckley666]

Also Gerd, du widersprichst dir doch selbst. Einerseits hältst du den Piloten zu Gute, dass sie wenig Erfahrung auf dem Muster hatten. Andererseits verteidigst du sie dafür, dass sie auf Basis dieser geringen Erfahrung lieber darüber spekulieren, wie sich das Flugzeug wohl verhalten wird, als einen Blick ins dargereichte Manual zu werfen. Das passt nicht zusammen.

[Falconer]

5 hours ago, sheckley666 said:

Also Gerd, du widersprichst dir doch selbst. Einerseits hältst du den Piloten zu Gute, dass sie wenig Erfahrung auf dem Muster hatten. Andererseits verteidigst du sie dafür, dass sie auf Basis dieser geringen Erfahrung lieber darüber spekulieren, wie sich das Flugzeug wohl verhalten wird, als einen Blick ins dargereichte Manual zu werfen. Das passt nicht zusammen.

 

Naja..diese Piloten kennen sich hervorragend aus mit Performance…die sehen, geht da noch was..oder geht nix mehr..in dem Fall ist kaum mehr was gegangen mit 1, 5 Engines…also wär es mit nur einer Engine noch schneller bergab gegangen..

 

aber, dass ihnen das Triebwerksfeuer so schnell den Flügel durchbrennt..das ist eventuell ausserhalb ihrer Vorstellungskraft eventuell..weil über sowas mussten sie sich in ihrem Airlinejob auf den Mustern die sie geflogen sind täglich,  kaum je Gedanken machen..

 

ich kann mir schon vorstellen, dass die Piloten da in kurzer Zeit sich für diesen Trade - Off entschieden haben..gedacht, OK, wir müssen eh sofort wieder sitzen und zurück auf die Runway..können wir nachher noch Feuer löschen…und Engine stillegen..solange sie läuft bringt sie uns eventuell schneller zur Landung zurück..solange wird schon nix Grossartiges passieren mit dem Engine Fire..

 

ich kann solche Gedanken schon nachvollziehen, zwar nicht per Checklist..aber zumindest finde ich sie nicht ganz " aus der Welt"...

 

Mag auch sein, dass aufgrund der Performance Problematik der PIC, und weil sie alle Händ voll zu tun gehabt haben mit dem Flieger, keine Zeitmargins gesehen hat da Engine Securing zu machen auch noch..ist ja ein grosser Unterschied ob das in 10K FT AGL passiert, mit "room to move", oder sich vom Take-Off Run bis 800FT AGL entwickelt..die waren in einem "worst case szenario"..

 

Die Firewalls halten schon ein bissel was aus..auch nicht so lange..aber bei den Convairs der Auspuff der durch den Flügel nach hinten geht, könnte ich mir vorstellen ist in solchen Fällen des Teufels..

 

ich glaube nämlich nicht, dass zwei solche alten Profis in den "freeze" gehen bei sowas..und deswegen nicht handeln..respektive gehandelt im Sinne "fly the airplane" hat der Pilot ja...

 

ja irgendwelche Jungen…die werden eventuell handlungsunfähig bis zur Ohnmacht bei sowas , aber kaum erfahrene Piloten...

 

P.S.: Wenn man die Unfallgeschichten der Convairs von früher sich hernimmt..die waren bekannt für das idiom: "in case of engine failure, the second engine takes you to the scene of the crash.."

 

P.P.S.: Ich sehe "nur" zwei, allerdings grundlegende Fehler…nach einem zweifelhaften Run-Up nicht zurückzurollen, und dann bei trotzdem erfolgtem Start nicht sofort in die Bremsen zu latschen, als ein Treiber im MP nachliess, oder gar nicht auf Take-Off Power gekommen ist..da dachten die noch, wie der LAME sagte, es wär nur ein Anzeigenproblem..einmal in der Luft mit diesem Problem und zwangsläufig zu wenig Speed war das Flugzeug erledigt, in der Landschaft dort halt....so, oder so...

 

Abgesehen von noch Wichtigerem:  Mit einem Flugzeug, das 5 Monate nicht bewegt wurde, macht man auf jeden Fall, ob dazwischen Wartungsarbeiten waren oder nicht, gute Run-Ups und einen Functional Checkflight OHNE Passagiere…egal welches Modell oder Vintage, alte Pipercub, oder brandneue 787..

Bearbeitet 30. August 2019 von Falconer

[DaMane]

vor 3 Stunden schrieb Falconer:

 

Ich glaube, dass nur ein Startabruch in dem Fall das Unglück verhindert hätte..

 

Einmal in der Luft wollte er das Triebwerk nicht abstellen, weil er wusste, wenn er abstellt crashed er sofort..ich nehme an der Pilot hat in kürzester Zeit entschieden, dass das brennende Triebwerk, solange es läuft und Leistung, wenn auch wenig, noch bringt, das geringere Übel wäre, als ein Stehendes und Abgestelltes..ich denke er hat gedacht, wahrscheinlich in dem Performance Status des Flugzeuges, sogar richtigerweise, dass wenn er abstellt, noch bevor sie den Prop feathern können, dass sie dann unkontrolliert aufschlagen..

 

er dachte wohl zuerst er käme, wenn er nicht gleich abstellt sofort , leichter zurück zum Flugplatz...

 

dass ihm der brennende Treiber die Aileron Control wegbrennt, daran hat er sicher nicht gedacht...

 

Also das Flugzeug wäre so oder so gecrashed...

 

Vermutlich hast du recht. Es ist halt nur nicht ganz klar, wie lange der linke Motor tatsächlich Restschub geliefert hat. Vielleicht bis zu dem Zeitpunkt, an dem sie die größte Höhe von ca. 800ft AGL erreicht hatten. Danach ging es nur noch abwärts, vielleicht weil der linke Prop schon gebremst hat (die automatische Prop-Verstellung dürfte zu diesem Zeitpunkt schon ausgefallen gewesen sein). Jedenfalls beklagte der PF die übergrossen Ruderkräfte zum Richtung halten, was ein Indiz dafür sein könnte.

Ich weiß jetzt gar nicht mehr, mit welchem Gewicht sie gestartet sind. In Anbetracht der kurzen Plan-Flugzeit, und 17 PAXen ohne Gepäck sollten sie weit unter MTOW gewesen sein, und damit hätte auch eine CV-340 mit einem komplett gesunden Motor auf der rechten Seite schon mindestens Höhe halten, oder - nach POH - sogar leicht steigen müssen (sobald der ausgefallene Prop gefeatherd ist).

Aber es ist nachvollziehbar, daß man in einer solchen Situation keine Experimente wagt, die die Situation ggf. verschlimmern könnten.

 

Das war ja der Grund, warum ich meinen post geschrieben habe.  Ein kurzes Statement der Crew für die Untersuchung, warum sie nicht abgestellt haben, hätte alle Spekulationen beendet.

 

Gruß

Manfred

[Falconer]

9 minutes ago, DaMane said:

Es ist halt nur nicht ganz klar, wie lange der linke Motor tatsächlich Restschub geliefert hat. Vielleicht bis zu dem Zeitpunkt, an dem sie die größte Höhe von ca. 800ft AGL erreicht hatten. Danach ging es nur noch abwärts, vielleicht weil der linke Prop schon gebremst hat (die automatische Prop-Verstellung dürfte zu diesem Zeitpunkt schon ausgefallen gewesen sein). Jedenfalls beklagte der PF die übergrossen Ruderkräfte zum Richtung halten, was ein Indiz dafür sein könnte.

Ich weiß jetzt gar nicht mehr, mit welchem Gewicht sie gestartet sind. In Anbetracht der kurzen Plan-Flugzeit, und 17 PAXen ohne Gepäck sollten sie weit unter MTOW gewesen sein, und damit hätte auch eine CV-340 mit einem komplett gesunden Motor auf der rechten Seite schon mindestens Höhe halten, oder - nach POH - sogar leicht steigen müssen (sobald der ausgefallene Prop gefeatherd ist).

 

Klar, wir könnten uns in Erinnerung rufen, die ganzen Emergency Checklisten für solche Fälle und Flugzeuge damals waren ja für Vorhersehbares geschrieben und verwendbar..

 

heisst, zwei "gesunde" Motoren, und dann fällt halt einer aus in einer Flugphase...

 

Dass sich ein Triebwerk, wahrscheinlich vom Run-Up schon und dann im Take-Off Run zum "Aufarbeiten" anfängt, und dann natürlich sehr dynamisch aber sukkessive Kraft verliert..das war nicht vorgesehen in den Checklisten..weil mit so einem Triebwerk sollte man ja gar nicht starten..

 

teuflisch, da steht ein Flieger so lang, und irgendwann am Anfang der Wartung, das Problem ist bekannt, wird es nicht richtig interpretiert sondern Sensoren oder Anzeigengeräte ausgetauscht….und dann taucht es wieder auf beim Run-Up auf..da hätte der Techniker Stop sagen müssen auch..eine auf den Mustern noch wenig erfahrene Crew, verlässt sich eventuell, wie offenbar in diesem Fall , auf seine Aussage, weil sie sich denken, der wird schon wissen wovon er redet, er hat ja das Problem während der Wartung beäugt und "repariert"...

Bearbeitet 30. August 2019 von Falconer

[cosy]

On 7/12/2018 at 3:17 PM, Urs Wildermuth said:

Wonderbloom in knapp 1,248 m / 4,095 ft liegt. Wenn ich mir die METARS ansehe der umliegenden Plätze, lag die Temperatur bei gegen 15°C gibt das ne Density Altitude von um die 4500 ft. I

..da hatte er also noch 3900ft unter den Flügeln am höchsten Punkt. Die Sinkrate musste horrend sein!

[Frank Holly Lake]

Die Querruder wäre nicht abgebrannt, wenn man die Checkliste abgearbeitet hätte.

Ich bin mir sicher, das wenn der Prop auf Segeln gestellt worden wäre, wäre  das auch nicht passiert.

Das der Motor am Ende große Probleme machte haben ja die Go Pros aufgezeichnet.

 

Ruder, Click click...rudder.

Give me right rudder

I'm trying...give me right rudder...help me with it

I can't, give me rudder...give me rudder 

 

Ohne Segelstellung ist das Fatal, kann nicht vom Seitenruder ausgeglichen werden.

Hier fehlten leider die Eier in der Hose.. Statt eine Außenlandung durchzuführen,,

unbedingt zurück zum Airport zu wollen.

Egal ob der Motor nun schon Schäden hatte, er wäre beherschbar gewesen, die Crew hat hier einfach zu viele Fehler gemacht, die zum Unfall führen mussten.

Mit einem ausfallen Motor, der nicht in Segelstellung gebracht und gelöscht wurde, mit einem Feuer, was die Steuerung zerstörte, das waren die  Parameter, die eine Rückkehr zum Airport nicht zuließen.

Grüße Frank .

Bearbeitet 30. August 2019 von Frank Holly Lake

[Falconer]

3 minutes ago, Frank Holly Lake said:

Egal ob der Motor nun schon Schäden hatte, er wäre beherschbar gewesen

 

Das ist eine nicht sehr qualifizierte Annahme..

 

Woher willst Du das wissen?

[Falconer]

"..The aircraft continued with its take-off and climbed to 800 feet AGL (with the left engine still on fire and not secured) before turning right after being cleared by ATC to return to the aerodrome due to the emergency. At this stage, the crew were just observing the LAME who was continuously operating the engine controls and overhead panel switches. This is evident on the Gopro video camera that was installed in the cockpit. Crew resource management was not observed as none of the crew attempted to use the emergency procedures checklist to respond to the inflight left engine fire…"

 

Ja, die Piloten haben sich offembar verlassen auf den Flight Engineer..dass der macht was notwendig ist..und haben sich auf das reine Fliegen konzentriert..war sicher im Rückblick auch ein Fehler..vielleicht dachten die Piloten in dem speziellen Fall, wir pfuschen ihm jetzt nicht drein..sonst machen wir es noch schlimmer..ist leicht zu schreiben, dass das CRM nicht korrekt war, und war es ja auch nicht..aber..das sind Entscheidungen die in so einer prekären Situation in die eine modernes Flugzeug kaum je kommt..( ausser es hat einen Designfehler…) in Sekundenbruchteilen abgehen..und es mag sein, dass in dem Fall der PF, nach der alten Schule, stick to your actions..den einmal eingeschlagenen Entscheidungsweg nicht mehr verlassen wollte.. 

 

hat sich ja Alles in Bodennähe abgespielt..unter maximalstem Zeitdruck und "with no room to move.."

Bearbeitet 1. September 2019 von Falconer

[Frank Holly Lake]

Hier muss ich noch mal nachfragen.

Das Flugzeug hat ein 3 Mann Cockpit mit Fluging?

Ist der LAME ein Fluging?

Dann ist mir schon klar, das die Piloten sich darauf verließen, das der Ing den Motor abstellen sollte.

Nur tat der das nicht. Der Lame gab wohl den Piloten die Ceckliste und tat nichts, wie die Piloten.

 

Glücklicher weise  ist die  Gopro ist hier der FDR/ CVR  Ersatz und konnte ausgewertet werden. 

Da wird sich zweifesfrei klären lassen was genau ablief. Dazu brächte man das Gopro Video, was das

genau im Cockpit abging.

 

Ja da sind noch Fragen offen.

Grüße Frank 

Bearbeitet 1. September 2019 von Frank Holly Lake